사회복지사, 심리상담, 상담사 등 정신건강론 이론 핵심 정리 26. 정신건강을 위한 접근

26. 정신건강을 위한 접근

1 예방과 치료적 접근
1) 정신건강예방
(1) 정신건강증진과 예방
① 정신건강의 개념은 정신질환이 없는 상태를 넘어서 우울과 불안, 스트레스가 없이 만족스
런 대인관계를 발전시키고 문제를 적절히 해결함으로써 타인과 공감하고 신뢰를 주고받는
삶에 대한 것으로 확장되고 있음. 즉 정신건강에 대해서 개인적인 차원이 아닌 사회환경적
인 차원으로 통합하는 정신건강증진으로 설명하고 있음.
② 보건복지부는 중증 정신질환자의 입원과 치료에 중심을 두었던 정신보건법을 정신건강복
지법으로 전면 개정함으로써 모든 국민의 정신건강증진 및 조기정신질환의 발견과 치료로
중심을 옮기고 있음.
③ 이로써 공공보건정책에서 생애주기에 맞춘 정신건강정책의 설정, 특히 예방과 조기개입에
대한 비중이 매우 증가함.
④ 정신질환 예방의 접근은 지역사회에 영향을 주는 주요 정신건강문제를 해결하기 위해 지
역과 국가적 자원을 동원하는 공공보건의 일부임.
(2) 정신건강예방의 수준과 정의

<표> 예방의 차원 및 정의

예방개입의 형태	정의	프로그램 예
보편적 (Universal prevention)	개인적 위험이 확인되지 않은 전체 인구집단 혹은 일반 대중을 표적으로 함. 즉, 일반인구 대상 예방사업	Ÿ 효과적인 태아기 보호 Ÿ 학교에서 괴롭힘을 예방하기 위한 프로그램
선택적 (Selected prevention)	정신질환의 위험이 평균보다 더 높은 개인 혹은 하위집단을 표적으로 하며, 위험집단은 정신질환의 발병과 관련이 있다고 알려진 생물학적, 심리학적, 혹은 사회적 위험요인의 토대에서 확인될 수 있음. 즉, 선택적 인구를 대상으로 하는 것으로 취약, 위험 대상 예방사업	Ÿ 정신질환 부모를 둔 아동의 지원 Ÿ 사별지지프로그램 Ÿ 정신질환을 가까이서 경험하고 있는 사람들을 위한 사회심리적지지 Ÿ 주거보호에서 노인대상으로 우울증 예방을 위한 사회지지프로그랭
표적 (Indicated prevention)	최소한이지만 정신질환을 예고하는 확인 가능한 징후와 증상이 있거나 정신질환의 성향을 나타내는 생물학적 특징은 가지지만 현재 수준에서 진단적 기준에는 해당되지 않는 개인을 표적으로 함. 즉, 특정 표적인구를 대상으로 하는 것으로 증상군 대상 예방사업	Ÿ 공격적인 학령전 아이가 있는 부모를 대상으로 한 부모되기 프로그램 Ÿ 학교에서 확인된 문제행동의 징후를 가진 아동을 위한 프로그램

(3) 정신건강의 위험요인과 보호요인
① 정신건강의 위험요인은 정신건강문제의 시작가능성, 심각성, 지속기간과 관련되며 보호요인
은 위험요인과 질환에 대한 사람들의 저항성을 증진시키는 조건에 관한 것임.
② 정신건강 예방개입은 전 생애에 걸쳐 위험인자를 없애고 보호인자를 강화하는 것을 목적으
로 함. 따라서 위험인구 집단에 대해 복합적 예방개입이 필요함.

<표> 정신건강 위험요인과 보호요인

구분	위험요인	보호요인
사회적 환경적 경제적 요소	Ÿ 약물과 알코올 접근성의 용이 Ÿ 감정전이 Ÿ 교육, 교통, 주택의 부족 Ÿ 근린지역 해제 Ÿ 왕따 Ÿ 고립과 소외 Ÿ 직업 스트레스 Ÿ 영양부족 Ÿ 빈곤 Ÿ 인종 불평등, 차별 Ÿ 사회적 불이익 Ÿ 도시화 Ÿ 폭력과 범죄 Ÿ 전쟁 Ÿ 실업	Ÿ 권한부여 Ÿ 윤리적 소수 통합 Ÿ 긍정적 대인간 상호작용 Ÿ 사회적 참가 Ÿ 사회적 책임감 증대 Ÿ 사회적 서비스 Ÿ 사회적 지지와 지역사회 네트워크
개인과 가족과련 요인	Ÿ 대학 실패와 학교 이탈, 주의 결핍 Ÿ 만성질병 혹은 치매환자 케어, 아동학대와 유기 Ÿ 만성불면증, 만성통증, 의사소통 이상, 조기임신 Ÿ 노인학대, 정서적 미성숙과 통제 불능 Ÿ 과도한 물질 사용, 공격성, 폭력, 외상적 노출 Ÿ 가족갈등, 가족해제, 외로웅 Ÿ 저체중출산, 낮은 사회계충 Ÿ 신체질환, 신경화학적 불균형 Ÿ 부모 정신질환, 부모 물질남용 Ÿ 분만 전후 혼란, 사별 Ÿ 낮은 직업기술과 습관, 읽기장애 Ÿ 감각장애, 기질성장애 Ÿ 사회적 무능력 스트레스가 되는 생활 사건	Ÿ 스트레스 대처 능력, 어려움에 직면하는 능력 Ÿ 적응능력, 자율성 Ÿ 조기인지자극, 운동 Ÿ 안정감, 지배와 통제감 Ÿ 좋은 부모, 읽고 쓰는 능력 Ÿ 긍정적 애착과 조기 결속 Ÿ 긍정적 부모-아동상호작용 Ÿ 문제해결기술 Ÿ 사회친화적 (pro-socìal) 행동 Ÿ 자아존중감 생활기술 Ÿ 사회적 & 갈등관리기술 Ÿ 사회정서적 성장 Ÿ 스트레스관리 Ÿ 가족 친구의 사회적지지

2) 조기 개입
(1) 조기개입의 개념
① 조기개입은 질병의 초기단계에 혹은 발병하기 이전에 신속한 사정을 통하여 적절한 치료를
집중적으로 제공하여 입원 및 개인과 가족의 고통을 감소하고 개인의 사회적 역할을 돕고
재발의 위험을 감소시키기 위한 포괄적인 전략을 의미함.
② 조기개입은 잘 설계된 관리정책과 훈련된 전문가에 의해 실행되어야 함. 특히 청소년 친화
적 조기개입서비스는 정신질환에 대한 낙관적 견해를 최대화하고 희망을 싹틔우며 편견이
낮은 환경에서 서비스를 제공하는 첫 번째 경험으로 이후의 치료과정에 영향을 줄 수 있음.

 

(2) 조기개입의 필요성
① 모든 질병은 발생한 후 적절한 치료개입이 지연될수록 경과가 부정적임.
② 정신질환은 치료받지 않는 기간이 길수록 입원 또는 재입원 기간이 더 길어지며 많은 보호
비용을 발생시킴.
③ 초발 정신질환자의 경우 지속적인 치료로 80% 이상이 6개월 이내 증상의 완화를 가져올
수 있다고 보고되면서 초발 3년 이내 지속적인 개입이 요구됨.

 

(3) 조기정신증의 이해
① 조기정신증이란? 뚜렷한 정신병적 증상이 드러나기 이전의 상태인 임상적 고위험군(전구기)
과 발병 후 3~5년 이내의 초발정신 기간을 함께 일컫는 개념임.
② 조기정신증을 가진 사람들은 다음과 같은 이상증상을 경험함.
Ÿ 고립: 내성적이 되고 혼자만의 생활에 빠져들어 은둔할 때
Ÿ 방황: 무언가 설명할 수 없는 힘든 정신적 고통에 시달릴 때
Ÿ 착각: 평소에 경험해 보지 못한 특이한 현상을 경험했을 때
Ÿ 혼란: 예전과 달라진 자신의 변화를 느낄 때
③ 정신증상이 나타나지는 않았지만 미묘한 변화를 경험하기 시작하는 이들은 불편함을 해결
하기 위해 적합한 치료를 찾지 못하거나 오히려 증상을 악화시키는 선택을 하기 때문에 치
료적 개입이 지연되고 중증질환으로 발전하는 경향이 있다.
④ 조기정신증에 대한 개입은 이들이 치료에 결정적인 시기에 적절한 치료를 받을 수 있도록
하여 정신건강의 악화를 예방하는 것을 목적으로 한다.

(4) 조기정신증의 개입경로
① 정신병에 대한 인식 증가

대상	내용
대중	Ÿ 편견을 가져 오는 잘못된 개념을 없애고 정신병은 효과적으로 치료할 수 있다는 신념을 제공하는 것을 목적으로 정확한 정보제공 Ÿ 조기정신질환의 특성, 정신질환의 징후, 증상, 적시 치료의 중요성 등
고위험집단	Ÿ 학교， 기업， 단체 등 소비자집단과 협력하여 접근 Ÿ 교육적 자료와 정보가 대상 연령에 적합한 내용과 방법 선택 Ÿ 조기정신질환의 이해와 치료에 대한 정보 제공
관련전문가	Ÿ 교사， 학교상담가, 법 관련자 등을 대상 Ÿ 직장에서 직무교육으로 연계 Ÿ 정신병 증상과 조기개입의 중요성 교육
임상전문가	Ÿ 일반의, 정신건강전문요원, 병원직원, 응급실 직원 등 대상 Ÿ 정신질환에 관한 예후나 치료에 대한 부정적 오해 교정 현실적 낙관

② 소비자와 제공자의 연결
- 환자와 가족에게 이용 가능한 서비스의 범위에 대해 정보 제공

<그림> 조기정신증 개입경로 모델

- 교사, 내과의사, 상담가 다른 서비스 제공자들에게 조기개입서비스와 접근하는 방법에 관
한 교육
- 인터넷 활용한 접근성 향상(홈페이지，포털서비스， SNS 등)
- 의뢰와 상담요청에 대해 신속하게 반응, 이용자들은 빨리 포기함.
- 의뢰과정을 홍보하며 능률적으로 대처하기 위한 체계를 마련
③ 최적화된 치료
- 정신병적 증상으로 인한 인지결함을 고려하여 치료서비스 이용절차 간소화
- 가족중심적, 포괄적, 지속적, 신속한 서비스 제공

④ 지속적인 질관리
- 서비스 과정과 결과에 관한 포괄적이고 지속적인 점검과 평가
- 역학조사연구, 의료경제학적 평가, 서비스 전달모델의 분야 간 적용기능성, 새로운 서비스
제공자에 대한 훈련프로그램 평가를 통해 사회적인 영향력 평가
- 지역사회 태도조사, 인식조사 등 정책적 자료조사 분석

(5) 서울시 조기정신증 관리사업

<그림> 서울시 조기정신증 관리서비스 체계

① 서울시정신건강복지센터는 정신증 고위험군에 대한 초기평가 및 관리체계를 구축하고 정신
질환이 발병하기 전 사고와 지각 등의 미묘한 변화들을 감지하여 조기에 질환을 발견하고
개입하여 만성화 예방을 위한 조기정신증 관리사업을 운영하고 있음.
② 서울시의 조기정신증 관리서비스 체계는 뚜렷한 정신증적 증상이 드러나기 이전의 상태(전
구기)를 포함하여, 뚜렷한 증상이 발현된 시점부터 최대 5년까지를 치료의 결정적인 시기로
보고 지역 내 정신의료기관과 협력체계를 구성하여 적절한 치료와 교육을 제공함으로서 회
복을 촉진하고 만성화를 예방하는데 목적을 두고 있음.
③ 이 사업은 14~30세 연령의 서울시 거주자 가운데 조기정신증에 대한 경고징후를 보이는
대상자들을 조기정신증 집중평가 및 개입계획 수립을 통해 스트레스 취약군, 고위험군, 초
발정신질환으로 분류함. 정신증 고위험군으로 분류된 경우에는 서울시정신건강복지센터에서
지역기반의 집중사례관리를 제공하고 이미 발병한 초발정신질환의 경우 해당 자치구 정신
건강복지센터에 연계하여 사례관리 프로그램 STEP을 제공함.

(6) STEP 프로그램
① STEP 프로그램은 초발정신질환자는 만성정신질환자와 다르다는 인식을 기반으로 그들에게 최적화된 개입을 통해 만성화를 예방하고 회복을 돕기 위한 두 단계로 운영하고 있음.
② ONE STEP 프로그램은 병원 이외의 다른 기관에 대상자가 노출되는 데 대한 거부감을 가
지는 초발정신질환자들에게 발병 초기의 특성에 초점을 둔 교육프로그램을 병원에서 제공
하여 지역사회 정신건강서비스로 유도하는 데 목적을 둠.
③ TWO STEP 프로그램은 발병 후 첫 치료 3년 이내의 정신질환자들을 대상으로 병식인식에
서부터 증상 및 약물관리에 대한 교육을 포함하는 집중적인 개별사례관리와 집단프로그램,
가족교육을 제공함. 두 프로그램에 참여자들에게서 병식, 정신건강기관 이용, 학업 및 취업
유지 등에서 의미 있는 변화가 조사됨.

2 재활 및 사회통합

1) 정신장애인의 재활
(1) 주요 직업재활프로그램
① 임시취업
- 임시취업은 경쟁적인 취업 기회가 부족하고 독립취업 준비가 부족한 정신장애인을 대상으
로 함. 이는 지역사회에서 취업 기회를 제공하기 위해 중간적인 직업환경을 개발하는 데
관심을 가진 파운틴하우스에서 개발한 직업재활프로그램으로, 자율성, 잠재성, 존엄성을
강조함.
- 임시취업은 실제 환경에서 임금을 수령하는 실질적인 직업 경험을 제공함.
- 임시취업 일자리는 직업서비스기관을 통해 제공되며, 이 기관은 일자리에 대해 전적으로
책임을 지기 때문에 실제로 클럽 회원이 근무할 수 없는 날에는 기관 실무자가 해당 엽무
를 책임져야 함.
- 모든 취업장은 경쟁적인 고용 직종이며, 보통 파트타임으로 제공되며 다양한 수준의 회원
들이 참여할 수 있도록 최소한의 기술만을 필요로 하는 일자리임.
- 클럽 회원은 제한된 기간(보통 3-9개월)동안 근무한 뒤 다른 클럽회원으로 대체되기 때문
에 클럽 회원들은 일련의 다양한 일자리를 경험할 수 있음.
- 파운틴하우스의 철학은 클럽 회원이 필요한 만큼 임시취업을 경험하여 그들이 궁극적으로
영구직을 가질 수 있도록 원조하는 것임.
② 병원에 기반한 직업프로그램
- 일부 병원에서는 환자들에게 치료기간 동안 병원 내에서 유급으로 일할 수 있는 근로 기
회를 제공함. 그러나 이 프로그램은 퇴원 후 고용 성과에 있어서 예상보다는 성공적이지
못하며 일부 환자에게서 의존성이 증가하고 병원에 남아 있고자 하는 경향이 높아지는 것
으로 알려져 있음.
③ 구직클럽
- 구직클럽(Job clubs)은 참여자들의 구직활동에 필요한 구조와 자원을 제공한다. 즉， 이
모임은 구직기술(이력서작성，면접 등)교육, 고용자와 통화하기 위한 전화제공서비스, 사
무지원 등의 훈련과 자원을 제공함.
- 구직클럽의 중요한 기능은 동료간의 지지임. 하지만 정신장애가 심각한 사람에게는 효과가 크지 않을 수 있음.
④ 보호작업장
- 보호작업장(Sheltered workshops)은 일반 취업장에서의 작업수행에 어려움이 있는 중증
정신장애인에게, 적절한 보호가 있는 직업 현장에서 보수가 있는 취업 기회를 제공하여
직업적 욕구를 충족시키기 위한 취업 형태임.
- 보호작업장은 지역업체들로부터 제조업을 유치하여 기관이 운영하는 공장과 유사한 환경
에서 장애를 가진 사람들에게 업무 지원과 감독을 제공함.
- 근로자들은 보통 생산성에 따라 임금을 지급 받음.
- 직업과 연관된 일상적인 압박감이 적고 근무시간이 짧으며, 근무 자체가 단순하고 우호적
환경이기 때문에 직업적응기술, 사회기술 향상을 촉진시켜 경쟁고용으로 진입하기 위한
단계 역할을 하는 반면 일부는 보호작업장을 영구직으로 생각하기도 함.
- 최근 지원고용모델이 심각한 정신장애를 가진 삶들도 경쟁고용에서 성공을 거둠에 따라
보호작업장은 비난을 받고 있음.
⑤ 지원고용
- 1986년 개정된 미국의 재활법은 지원고용(Supportive Employment: SE)이란 “경쟁적 고
용이 불가능한 상태에 있거나 심한 장애로 인해 고용이 중단되거나 방해를 받게 되는 중
증장애인을 대상으로 통합된 작업장에서 계속적인 지원서비스를 제공하면서 이루어지는
경쟁적 고용”으로 정의하고 있음.
- 여기서 ‘통합된 작업장’이란 대부분의 작업 동료들이 비장애인으로 구성되어 있으며 한 작
업장에서 장애인 수가 적어도 8명을 넘지 않아야 하고 비장애인과의 장기적인 접촉을 갖
는 것이 가능한 작업장을 의미함.
- ‘계속적 지원서비스’란 장애인이 작업을 제대로 수행할 수 있을 때까지 취업기간 동안 월
2회 이상 작업장 안팎에서 제공되는 계속적 혹은 간헐적 지원을 말함.
- ‘경쟁적 작업’이란 전일제 혹은 시간제로 행해지는 작업으로서 주당 평균 20시간 이상의
일을 하며 최저임금 기준보다 높은 급여를 받을 수 있도록 하는 것을 의미함.
* 지원고용의 특정은 다음과 같다
Ÿ 중증 장애인에게 우선적으로 유효한 서비스를 제공하기 위한 것.
Ÿ 장애인이 지역사회의 일반 사업체나 공장에서 유급노동을 하는 것을 목표로 함.
Ÿ 장애인이 비장애인들과 함께 일하고 사귈 수 있는 기회를 제공하여 통합에 기여할 수 있어야 함.
Ÿ 사업체에게 개인의 고용이 성공되도록 고용에 필요한 계속적인 훈련과 지원서비스를 제공

(2) 효과적인 직업재활프로그램의 특성
① 신념과 관점
- 노동의 가치와 가능성을 강조함.
- 사회적 낙인을 프로그램 성과의 장애요인으로 간주하지 않음.
- 내담자들이 일하기를 원하고 노동에 대한 동기의식이 있는 것으로 봄.
- 수급권 중단문제를 장애요인이 아닌 정보와 협상이 필요한 문제로 봄.
② 실천
- 강점에 근거한 실행방식을 활용함.
- 서비스 개선을 위해 고용성과 데이터를 활용함.
- 내담자의 성공을 확신하는 사례를 공유함.
- 직업 담당자와 사례관리자들 간에 정기적인 회의를 실시
사례관리자들은 수요자들의 고용목표와 노력을 적극 지원함.
- 임상가들은 고용목표를 지지함

2) 정신장애인의 사회통합
(1) 정신장애인의 권리옹호
① 정신장애인은 오랜 기간 깊은 낙인과 멸시를 당하여 왔으며, 격리나 치료의 대상으로만 여
겨졌음. 이것은 자유권·평등권·사회권 등의 기본권을 박탈당하는 결과를 가져옴.
국가는 인간다운 생활을 보장하기 위하여 기본권을 국민의 당연한 권리로 보장하여야 하기
에, 정신장애인의 권리옹호를 위한 정신건강사회복지사의 접근은 중요함.
② UN은 정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 UN원칙을 제시하며, 정신장애인의 인
권을 강조하고 있다. 하지만 정신장애인들의 인권보호를 위한 적극적 접근은 지속적인 노력
이 필요함.
③ 정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 UN원칙

(2) 정신장애인의 자조모임
① 정신장애인의 자조모임은 정신과 병력을 가진 사람들의 모임으로서 정신장애의 경험을 공
유하고, 정서적 지지와 정보제공을 함.
② 자조집단은 정신장애의 수동적인 치료방향을 벗어나 스스로 문제를 경감시키고, 환경요인을
변화시키며, 전문가와 환자의 관계를 동등하게 인식함으로써 치료받는 사람이라는 수동적
태도를 변화하는 것에 중요한 의의가 있음. 자조집단의 구성원들은 정신장애로 인하여 지역
사회에서 소외당하고, 지지받지 못한 좌절감 및 고립감을 서로 공유할 수 있으며, 상호간
지지를 통해 현재 경험하는 어려움을 극복하게 됨.
③ 뿐만 아니라 편견과 사회적 불리(handicap)의 어려움에 대한 경험을 공유함으로써, 정신건
강 체계와 제도에 대한 정치적 힘을 내세울 수 있음. 하지만 이러한 자조모임을 활성화하기
위해서는 노력이 필요함. 정신장애 특성상 적극적인 활동을 어려워하는 이들이 많기 때문
에, 정신건강사회복지사의 적극적인 지지와 역량강화(Empowerment) 접근이 중요함.

(3) 정신장애인의 소비자운동
① 1970년대 이후 미국에서는 정신의학적
- 생존자운동(Psychiatric Survivors Movement)이 활발하게 진행되었음. 이러한 운동은 정
신장애를 경험한 대상자들이 적극적으로 자신을 대변하도록 가족과 관련 전문가 시민들이
함께 동참하는 NGO활동을 적극적으로 지지하는 것임.
- 예를 들면 강제입원 반대 ‘자기결정권 옹호, 전기충격치료 반대운동, 각종 인권운동 등을
통해 당사자주의에 입각한 소비자운동단체들이 활성화되었음.
② 이들은 정신장애인에 대해서 정신의학적
- 생존자(Psychiatric Survivors) 라고 언급하며, 정신장애를 치료의 대상으로만 여기는 의
료중심적 모델에서는 정신장애인의 삶의 질이 회복될 수 없다고 주장함.
③ 우리나라는 한국정신장애연대(Korean Alliance on Mental Illness: KAMI)가 2010년 5월
에 발족하여 정신건강체계에 대한 소비자옹호 접근, 편견해소운동, 인권옹호를 위한 워크숍
및 공청회 등을 주최하면서, 적극적인 활동을 해나가고 있음. 그뿐만 아니라 다른 장애 영
역의 NGO와 함께 장애인권리협약(Convention on the Rights of Persons with
Disabilities: CRPD)의 국내 적용을 위해 노력하고 있음.
④ 하지만 정신장애인의 권익을 옹호하고, 사회적 불리에 대해 적극적으로 대처하기 위해서는
소비자운동의 발전을 위한 정부와 사회의 적극적 역량강화 지원이 매우 필요함.