복지학과, 사회복지사 시험 등 사회복지법제론 요점 정리 27. 노인장기요양보험법

27.  노인장기요양보험법

 

1. 노인장기요양보험법의 개요
가. 법의 목적
- 이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기
어려운 노인 등에게 제공하는 신체 활동 또는 가사 활동 지원 등의 장기요
양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강 증진 및 생활 안정을 도모하
고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목
적으로 함

 

나. 급여제공의 기본원칙
1) 장기요양급여는 노인 등의 심신 상태·생활환경과 노인 등 및 그 가족의 욕
구·선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 이를 적정하게 제공
하여야 함
2) 장기요양급여는 노인 등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을
받는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 함
3) 장기요양급여는 노인 등의 심신 상태나 건강 등이 악화되지 아니하도록
의료서비스와 연계하여 이를 제공하여야 함

 

2. 용어의 정의
가. 노인 등

 

1) 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관 질환 등 대통령
령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자
2) 구체적인 노인성 질병의 종류는 시행령 제2조 별표1에서 규정

 

나. 장기요양급여
- 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게
신체활동·가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하
는 현금 등

 

다. 장기요양사업
- 장기요양보험료, 국가 및 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 하여 노인
등에게 장기요양급여를 제공하는 사업

 

라. 장기요양기관
- 법 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제 된 재가
장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관

 

마. 장기요양요원
- 장기요양기관에 소속되어 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업
무를 수행하는 자

 

3. 장기요양인정
가. 장기요양기본계획
1) 보건복지부장관은 장기요양급여를 원활하게 제공하기 위하여 5년 단위로
다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양기본계획을 수립·시행하여야 하며,
지방자치단체의 장은 장기요양기본계획 에 따라 세부시행계획을 수립·시
행하여야 함
‣ 연도별 장기요양급여 대상 인원 및 재원 조달 계획
‣ 연도별 장기요양기관 및 장기요양전문인력 확충 방안
‣ 장기요양급여의 수준 향상 방안
‣ 노인성질환예방사업의 추진 계획
‣ 그 밖에 노인 등의 장기요양급여의 실시에 필요한 사항

 

 

나. 적용대상
- 장기요양보험의 가입자는 「국민건강보험법」에 따른 가입자로 함

 

다. 장기요양인정
1) 장기요양인정 절차는 신청, 공단조사, 등급판정, 장기요양인정서 송부 순
으로 진행됨
2) 업무의 흐름은 다음의 그림과 같음

 

[그림] 노인장기요양보험 업무 흐름도

라. 장기요양인정신청
1) 장기요양인정을 신청할 수 있는 자는 노인 등인 장기요양보험 가입자 또
는 그 부양자 및 의료급여 수급권자로서, 국민건강보험공단에 의사 또는
한의사가 발급하는 소견서를 첨부하여 장기요양신청서를 제출하여야 함
2) 다만, 거동이 현저하게 불편하거나 도서·벽지 지역에 거주하여 의료기관
을 방문하기 어려운 자 등은 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있음

 

마. 조사
- 신청서가 접수되면 공단은
‣ 신청인의 심신상태,
‣ 신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용
‣ 장기요양인정조사표 등을 조사함

 

바. 등급판정
1) 등급판정위원회는 신청인이 신청자격요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼
자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태 및 장기요양
이 필요한 정도 등의 등급판정기준에 따라 장기요양급여를 받을 자(이하
"수급자"라 한다)로 판정함

 

2) 자세한 등급판정기준 및 대표적 상태상은 다음의 표와 같음

사. 장기요양인정의 유효기간 등
1) 장기요양인정 유효기간은 1년으로 함
2) 다만, 장기요양인정의 갱신 결과 직전 등급과 같은 등급으로 판정된 경우
에는 그 갱신된 장기요양인정의 유효기간은 다음 각 호의 구분에 따름

‣ 장기요양 1등급의 경우 : 3년
‣ 장기요양 2등급 또는 3등급의 경우 : 2년
3) 그러나 등급판정위원회는 장기요양 신청인의 심신 상태 등을 고려하여 장
기요양인정 유효기간을 6개월의 범위에서 늘리거나 줄일 수 있음
4) 수급자가 유효기간이 만료된 후에도 장기요양급여를 계속 받으려면 만료
전 30일까지 갱신 신청을 하여야 하고, 장기요양등급, 장기요양급여의 종
류 또는 내용을 변경하려면 공단에 변경 신청을 하여야 함

 

4. 장기요양급여
가. 급여의 종류
1) 의의
‣ 재가급여
•방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체 활동 및
가사 활동 등을 지원
•방문목욕 : 장기요양요원이 목욕 설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자
의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공
•방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과 의사의
지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의
보조, 요양에 관한 상담 또는 구강 위생 등을 제공
•주·야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호
하여 신체 활동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한
교육·훈련 등을 제공
•단기보호 : 수급자를 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활
동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공

•기타 재가급여 : 수급자의 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제
공하거 나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요 양급여로서 대통령령으로 정하는 것
•시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설 등에 장기간 동
안 입소하여 신체 활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공
•특별현금급여
․가족요양비 : 수급자가 ㉠도서·벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족
한 지역에 거주하거나, ㉡천재지변이나 그 밖에 이와
유사한 사유로 인하여 장기요양기관이 제공하는 장기
요양급여를 이용하기가 어렵거나, ㉢신체·정신 또는 성
격 등으로 인하여 가족 등으로부터 장기요양을 받아야
하는 경우에 현금으로 지급

 

2) 급여의 제공
‣ 수급자는 장기요양인정서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있
음
‣ ①식사재료비, ②상급침실 이용에 따른 추가비용, ③이·미용비, ④그 외
일상생활에 통상 필요한 것으로 보건복지부장관이 정하여 고시한 비용
은 장기요양급여의 범위에서 제외되어 수급자 개인비용으로 부담하여
야 함

 

나. 장기요양기관
1) 장기요양기관의 지정
‣ 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하
는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 하고, 장기요양기관으로
지정 받고자 하는 자는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 함

 

2) 재가장기요양기관의 설치
‣ 재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고 자
하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 시장·
군수·구청장에게 이를 신고하여야 하며, 이에 따라 설치 신고 한 재가장기요양기관은 장기요양기관으로 봄
‣ 의료기관이 아닌 자가 설치·운영하는 재가장기요양기관은 방문간호를
제공하는 경우 방문 간호의 관리 책임자로서 간호사를 둠

 

3) 장기요양기관 정보의 안내 등
‣ 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하도록 하고 장기요
양기관이 제공하는 급여의 질을 보장하기 위하여 장기요양 기관별 급여
의 내용, 시설·인력 등 현황 자료 등을 공단이 운영하는 인터넷 홈페이
지에 게시하여야 함

 

4) 장기요양기관의 의무
‣ 장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 입소 정원에
여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우를 제외하고는 장기요양
급여의 제공을 거부하여서는 아니 됨

 

5) 장기요양기관 지정의 취소
‣ 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음에 해당하는 경우 그 지정을
취소할 수 있음
‣ 다만, ①에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 함
① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우
② 장기요양기관의 시설·인력 지정기준에 적합하지 아니한 경우
③ 정당한 사유 없이 장기요양급여 제공을 거부한 경우
④ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우
⑤ 질문·검사 및 자료의 제출 요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하
거나 거짓 자료를 제출한 경우
⑥ 장기요양기관의 종사자 등이 다음의 행위를 한 경우
가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위
나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위
다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한
기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위

 

다. 재가 및 시설 급여비용 등
1) 장기요양보험료
‣ 장기요양보험료 납부대상은 국민건강보험 가입자이며, 납부금액은 국민
건강보험법에 따라 산정한 보험료액에서 경감 또는 면제되는 비용을 공
제한 금액에 장기요양보험료율(2013년은 6.55%)을 곱한 금액임
‣ 장기요양보험료는 국민건강보험의 건강보험료와 통합하여 징수하고, 징
수 후 장기요양보험료와 건강보험료는 각각의 독립회계로 관리됨

 

2) 본인일부부담금
‣ 재가급여는 장기요양급여비용의 15%, 시설급여는 20%를 수급자가 부
담함
‣ 그러나 수급자 중「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 부담하지
아니함
‣ 그리고 ①의료급여수급권자, ②소득·재산 등이 보건복지가족부장관이
정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자(다만, 도서·벽지·농어촌 등의 지
역에 거주하는 자에 대하여 따로 금액을 정할 수 있음), ③천재지변 등
보건복지부령이 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자는 본인일부부
담금의 50%를 경감함
‣ 다만, 다음의 비용은 수급자 본인이 전부 부담함
‣ 다만, 다음의 비용은 수급자 본인이 전부 부담함
① 이 법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 장기
요양급여
② 장기요양인정서에 기재된 사항과 다르게 선택하여 요양급여를 받은 경
우 그 차액
③ 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여

 

라. 등급판정위원회 및 관리운영기관
1) 관리운영기관
‣ 장기요양보험사업은 보건복지부장관이 관장하고 관리운영기관은 국민
건강보험공단으로 함

 

2) 등급판정위원회
‣ 장기요양인정 및 장기요양등급 판정 등을 심의하기 위하여 공단에 장기
요양등급판정위원회를 시·군·구 단위로 설치함
‣ 등급판정위원회 위원은 다음 각 호의 자 중에서 공단 이사장이 위촉함.
①의료인, ②사회복지사, ③시·군·구 소속 공무원, ④그 밖에 법학 또는
장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

 

마. 수급권의 보호
1) 이 법에 따른 장기요양급여로 지급된 현금 등은 「국민기초생활 보장
법」의 소득 또는 재산으로 보지 아니함
2) 장기요양급여를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없음

 

바. 이의신청 및 심사청구 등
1) 이의신청
‣ 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있음
‣ 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 다만
정당한 사유로 그 기간 이내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때는
그러하지 아니함
‣ 공단은 장기요양심사위원회를 구성하여 이의신청사건을 심의하게 하여야 함

 

2) 심사청구
‣ 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 결정처분을 받은 날부터 90일
이내에 장기요양심판위원회에 심사청구를 할 수 있음
‣ 심사청구를 받은 심판위원회는 심사청구를 받은 날부터 60일 이내에 결
정하여야 하며, 다만 부득이한 사정이 있으면 30일의 범위 안에서 결정
기간을 연장할 수 있음

 

3) 행정소송
‣ 공단의 처분에 이의가 있는 자와 이의신청 또는 심사청구에 대한 결정
에 불복하는 자는 「행정소송법」이 정하는 바에 따라 행정소송을 제기
할 수 있음