영양사, 식품기사, 가정학과 등 필수 임상영양학 요점 요약 정리 7. 심. 혈관계 질환

제 7장 심. 혈관계 질환

*심장 및 혈관 구조와 기능

1)심장

- 심장은 흉강의 좌우 폐 사이에 위치한다. 심장의 주된 기능은 체순환에서 돌아온 혈액을 받아

폐순환이 일어나도록 하고 심근세포는 수축과 이완에 많은 에너지를 필요로 하는데 포도당과

지방산의 산화과정에서 ATP를 얻어 에너지로 사용함.관상동맥이 경화되고 좁아지면 심근세포에

산소와 영양소의 공급이 줄어들어 수축력이 약해진다. 심박수가 많을수록 또한 혈압이 높을수록

심장은 많은 에너지를 소모한다

2) 혈관

- 혈관은 그 크기와 구조에 따라 대동맥,소동맥,말초혈관,소정맥 및 정맥 등으로 구분. 대동맥의 직경 은 2.5cm 정도로 넓으나 혈류에 대한 저항을 크게 받는다. 소동맥은 0.4cm정도로 좁으나 혈류저항은 아주 낮음. 모세혈관은 한 층의 상피세포로 구성되어 있어 물질 교환을 이루기에 적합함. 정맥은 혈류저항을 거의 받지 않음. 혈관을 구성하고 있는 세포들은 내강을 흐르는 혈액과 직접적인 물질 교환을 통해 필요한 성분을 얻는다, 그러나 대동맥이나 대정맥의 외막을 이루는 세포들은 외막에 발달한 작은 혈관을 통해 산소와 영양분을 얻는다.

(1)동맥 : 동맥의 구조는 일부 심.혈관계 질환을 이해하는데 있어 중요하다. 혈관 강의 안쪽면을 이루고 있는 내막은 가장 안쪽에 자리 잡고 있는 상피세포로 이루어진 층과 그 바로 밑에 느슨한 결합조직망으로 되어 있는 상피세포 하층과 그 밑에 탄성 섬유층인 내탄력판으로 세분된다

(2)정맥 : 기본구조는 동맥과 같으나 두가지 큰 차이점이 있다. 하나는 중막인 평활근층이 얇아 탄성이 적다는 점이다. 다른 하나는 판막이 있다는 점인데 이는 혈액의 역류를 방지하며 주위 골격근이 수축할 때 혈액을 심장 방향으로 진행시키는 작용을 한다. 총혈액의 75%가 정맥에 존재한다.

(3)관상혈관 : 대동맥에서 바로 분지되어 심장에 분포된 혈관이고 심장은 산소 분압이 높은 혈액을 공급. 관상혈관이란 표현은 이들 혈관이 왕관모양을 하고 있기 때문이다

(4)뇌혈관 : 대동맥에서 분지된 내경동맥과 추골동맥이 뇌 기저부에서 윌리스환을 이룬다. 윌리스환 으로부터 3대 뇌동맥인 전뇌동맥,중뇌동맥 그리고 후뇌동맥이 시작되어 각각의 두되 반구에 혈액 을 공급한다. 혈압의 변동또는 신체활동량의 변화에도 불구하고 뇌 조직으로의 혈류량은 거의

일정하게 유지됨.뇌 혈류량의 조절은 주로 탄산가스:산소(CO2:O2) 비율과 수소이온(H+) 농도에

의해 이루어짐. 탄산가스 농도가 높아지거나 수소이온 농도가 낮아지면 혈류량이 많아진다

* 고혈압

- 혈압이란 혈관에 흐르는 혈액의 압력을 말하며, 이 압력이 과도하게 높아진 상태를 고혈압이라 함.

적정 혈압을 유지하는 신체의 기능은 생명유지에 필수적이다. 성인의 경우 평균 동맥압은 수축기와

확장기에 각각 120mmHg와 80mmHg 이다. 고혈압은 관상동맥질환,뇌졸중,말초혈관질환,만성신부전등의

위험인자이다.

(1) 분류

- 혈압을 상승시키는 원인에 따라 일차성과 이차성 고혈압으로 분류한다

- 고혈압 사례의 90%정도는 순환기계의 자체 이상일 것으로 생각되나 아직 구체적인 원인을 알지 못하는데 이를 일차성 또는 본태성 고혈압이라 한다

* 원인

* 이차성 고혈압의 원인

- 만성 신장 질환이 있으면 나트륨배설이 잘 이루어지지 않거나 레닌-안지오텐신계의 작용이 충분하지 않아 혈압이 올라간다. 동맥협착증은 동맥의 중막이 변형되면서 두꺼워져 혈관의 내강이 좁아지므로 수축기 혈압을 현저하게 높인다.일차성 알도스테론증은 부신의 기능이상과 관련되는데 알도스테론 분비량이 많아 지므로 체내에 나트륨과 수분보유량이 늘어나 혈액량이 증가하므로 혈압이 높아진다

* 일차성 고혈압의 원인

- 유전인자및 연령,식생활인자,생활습관인자 및 병리인자 등이 혈압상승과 관련되는 것으로 본다

인종간에 고혈압 발생률이 다르며 흑인이 백인에 비해 높음. 가족력이 있는 경우 혈압이 높아 질 위험률이 더 크다

*식생활인자

-에너지와 나트륨이외에 몇몇 무기질 섭취가 혈압과 관련된다. 에너지 섭취과다로 초래되는 비만은 혈압을 높인다. 과다해진 지방조직이 인슐린 저항성을 증가 시켜 혈압을 상승시키는 것으로 보인다

-나트륨은 체액을 조절하므로 이를 과다하게 섭취하면 총 체액과 혈장이 증가해 혈압을 높인다.

특히 유전적으로 소금에 대한 민감성을 지닌 사람에게서 문제가 된다. 소금 민감성은 소금 부하

또는 소금 제한에 반응하는 경우를 말한다

*생활습관인자

-음주,운동,스트레스등 생활습관이 고혈압과 관련되는 것으로 보인다. 하루 2잔 정도의 일상적인

음주도 혈압을 높인다. 규칙적인 운동, 특히 호기성 운동을 꾸준히 하면 심.혈관계질환 발생률을

낮출 수 있다. 이는 운동이 혈압을 낮추기 때문이다

(알아두기 -나트륨섭취를 줄이는 식행동 참조)

(3) 증상 및 진단

- 두통, 현기증, 코피, 아침에 뒷머리가 아프거나 당기는 느낌 또는 어지럼증. 수축기 혈압이 140mmHg 이상 또는 확장이 혈압 90mmHg이상인 경우를 고혈압으로 판정함. 고혈압으로 진단되면 혈압 수준에 따라 초기에 조치되는 사항이 다르다(표 7-5참조)

(4) 결과

- 좌심실이 비대해지고 약해지면 심장의 기능이 저하되어 심부전 상태가 초래됨. 지속적인 혈압

상승은 혈관 내피에 손상하며 동맥류를 형성하고 종국에는 터져 출혈을 일으킴. 쇼크나 사망에

이를 수 있고 뇌동맥에서 일어나면 뇌졸중이 발생함. 혈관 내피의 손상은 죽상종 형성을 촉진해 동맥경화증으로 발전할 수 있음

(5) 영양치료

-비약물치료법은 체중감량을 포함한 영양치료,스트레스를 줄이는 행동수정,규칙적인 호기성운동및 금연을 포함한다

*에너지 섭취 조절: 과체중인 고혈압 환자의 경우 체중 감량은 혈압 조절에 가장 중요함. 탄수화물 과 지방을 제한하고 단백질을 충분히 공급

*나트륨 섭취 제한: 하루에 2000~3000mg(소금5~6g)의 나트륨 제한식사로 혈압강화 효과로 나타남

*알코올 섭취 제한: 하루에 30g이상의 알코올을 만성적으로 섭취하면 대부분의 경우 고혈압이 발생

*칼륨, 칼슘 및 마그네슘 적정 섭취가 권장됨

*기타 식사인자 조절: 포화지방 섭취를 제한하도록 권유한다. 리놀레산(18:2)이나 n-3 지방산은 혈 압을 낮추는 효과를 나타냄

*약물치료: 일차적으로 이뇨제를 사용하며 그다음에 알파(또는 베타)-차단제,안지오텐신 전환효소 억제제 또는 칼슘채널차단제등을 처방한다

(고혈압 예방을 위한 지침 참조)

* 고지혈증

- 체내에 존재하는 지질중에서 혈액에 다량 존재하며 임상적으로 중요한 것은 중성지방,콜레스테롤,인지질, 유리지방산등이다. 고지혈증은 지단백의 합성 증가 또는 분해 감소로 혈액에 이들 지질이 증가되어 있는 상태를 말함

⇒ 다음의 경우 동맥경화증과 관상동맥 질환의 위험도가 높음

① 저밀도 지단백(Low-density lipoprotein; LDL) 증가로 총 콜레스테롤 농도가 상승한 경우

② 초저밀도 지단백(Very low-density lipoprotein; VLDL) 및 이화성 잔류물의 증가로 중성지방 농도가 상승한경우

③ 고밀도 지단백(High-density lipoprotein; HDL)이 감소한 경우

④ 리포 단백(a){Lipo-protein a; Lp(a)}가 증가한 경우

1) 분류 및 진단

(1) 고콜레스테롤혈증

- 혈액 중에 콜레스테롤이 과다하게 존재하는 상태를 말함

- LDL 농도가 높은 IIa형과 IIb형 및 중밀도 지단백(IDL)이 높은 III형에서 주로 나타남

- 특히 조발성 허혈성 심장 질환(IHD)과 관련성이 높다, 고콜레스테롤혈증을 지닌 사람은 바람직한 정상수준을 지닌 사람에 비해 IHD 위험률이 3배 정도 높다, 노년층에서는 비교적 상관성이 낮으나 40세 미만의 남자에게서 특히 관련성이 높다

(2) 고중성지방혈증

-혈액 중에 중성지방이 과다하게 존재하는 상태를 말함

- 킬로미크론과 VLDL 농도가 높아진 Ⅴ형에서 주로 나타남

- 혈청 중성지방 농도가 200-400mg/dL 범위에 있으면 관상동맥 질환 위험도가 정상 중성지방 농도를 지닌 사람에 비해 2배 이상 증가함

(3)고지단백혈증

- 고콜레스테롤혈증이나 고중성지방혈증은 지질대사 또는 지단백 수송계의 이상으로 초래되므로 혈장 지단백의 변화를 수반한다. 혈장 지단백의 양상은 전기영동이나 초원심분리법으로 혈장 지단백의 종류와 양을 분석해 알아낼수 있다

3) 식사와 혈장 지질

-역학적인 연구결과는 식사를 통한 콜레스테롤 섭취량 이외에도 함께 섭취하는 지방의 종류와 양 및 에너지, 당질, 식이섬유, 알코올 등 기타 식사 성분들도 혈장 지질 농도에 영향을 끼친다는 점을 증명하고 있음

(1) 지방의 종류와 양

- 식사를 통한 지방 섭취량이 많을수록 혈장의 콜레스테롤과 중성지방 농도가 증가하며 따라서 관상 동맥 질환 발생률도 올라감. 포화지방을 동량의 식물성 불포화지방으로 대체하면 혈장 총 콜레스 테롤과 LDL-콜레스테롤 농도가 저하됨

(2) 콜레스테롤

- 식사를 통해 섭취하는 콜레스테롤이 혈장 콜레스테롤 농도에 미치는 영향은 식사 지방의 종류와 양이 나타내는 효과에 비해 크지 않음. 포화지방 비율이 높은 식사를 하는 경우 콜레스테롤 섭취량 증가에 따른 반응이 더 크게 나타남

(3) 기타 성분

- 과다 에너지 섭취: 과다한 에너지 섭취는 고지혈증과 관련됨

- 식이 섬유소는 혈장 콜레스테롤 농도를 낮추는데 효과적이며 콜레스테롤과 담즙산 배설을 촉진해 콜레스테롤 풀을 감소시키는 것으로 보인다

- 알코올: 지단백 대사에 영향을 끼쳐 HDL-콜레스테롤과 VLDL-중성지방 농도를 높인다. 반면 HDL-콜레스테롤 농도를 높이는 측면을 생각하면 알코올 섭취는 관상동맥질환을 예방하는 효과를 갖는다.

4) 영양치료

- LDL-콜레스테롤 농도가 아주 높지 않거나 관상동맥 질환이 아직 발병되지 않은 경우라면 약물을

처방하기 전에 적어도 6개월 동안 영양치료와 영양상담을 실시함

- 영양치료의 목표는 LDL-콜레스테롤 농도를 낮추는 데 있다. 그러나 관상동맥 질환의 위험인자 또는 관상동맥 질환의 발생여부는 목표수준이 다르다. LDL-콜레스테롤 농도를 낮추기 위해서는 간으로 유입되는 콜레스테롤을 감소시키고, 간에서 합성되는 콜레스테롤을 줄이고 담즙산과 콜레스테롤의 배설을 촉진해야 함. 첫번째 목표는 지방과 콜레스테롤 섭취량을 줄인다. 에너지 섭취를 줄이고 식이섬유의 섭취량을 늘리는 것이 좋음. 지방산의 P/S비를 적정하게 조정하고 식이섬유 섭취를

늘려서 이끌어 낼수 있다

- 고콜레스테롤혈증의 경우, 총 지방과 포화지방산 및 콜레스테롤 섭취를 줄이고 불포화지방산과

섭취는 늘리며 탄수화물과 단백질을 적정하게 섭취하면서 표준체중을 유지하고자 하는 목표하에

원칙을 적용하였다

- 고중성지방혈증의 경우는, 탄수화물 섭취량을 제한하면서, 총 지방과 단백질을 적정하게 섭취하고 표준체중을 유지하고자 하였다.

* 동맥경화증

- 동맥경화증은 동맥이 퇴화되고 경화되며 두꺼워지는 등의 특성을 나타내는 여러 가지 동맥 질환을 의미함. 대동맥 또는 소동맥 중막에 죽상종이라 불리는 섬유상의 지방 퇴적물의 생성으로 발생하는 죽상경화증이 가장 일반적인 형태이다

- 관상동맥을 침범하면 심근경색이나 협심증을 일으키며, 뇌혈관을 침범하면 뇌졸중을 일으키게 되고, 말초 혈관을 침범하게 되면 간헐성 파행이나 괴사를 일으킬 수 있음

1) 위험인자

- 고혈압.고콜레스테롤혈증과 흡연이 관상동맥 심장질환의 세가지 주요 위험인자임.

- 고도 비만, 신체활동 부족, 고중성지방혈증, 저HDL-콜레스테롤혈증, 고리포단백(a)혈증 등도

위험인자로 작용하는 것으로 보인다

2) 원인 :죽상동맥경화증은 염증성 질환이다

(1) 지질침투설: LDL이 혈관 내막으로 침투 ➜ LDL은 혈관 내막 하 공간에서 산화됨 ➜ 산화 LDL은 대식세포에 의해 탐식됨 ➜ 포말세포(foam cell)로 변해 지방선조를 형성함 ➜ 죽상종로 발전함

(2) 손상반응설

동맥의 내막을 형성하고 있는 내피세포가 손상되면 세포기능이 변화되어 병변이 발생하는 것

3) 영양치료 : 고지혈증 치료에 준함

*심장 질환

- 동맥경화증이나 고혈압이 치료되지 않고 진행되면 심장마비나 뇌졸중이 발생할 수 있으며

그 결과는 치명적임

- 관상동맥이 경화로 인해 좁아지면 심장이 필요한 만큼의 혈액을 공급받지 못하게 되어 허혈성

심장 질환 (IHD)이 나타남

1) 협심증

- 관상동맥이 좁아지거나 혈전이 생기면 심장을 조인다고 해서 협심증이라고 한다.

*원인: 관상동맥이 경화되거나 혈전이 생겨 혈관의 내강이 좁아진 경우에 발생하며 이외에 혈관

내피세포가 손상되거나 기능이 저하되어도 일어난다

*증상및 진단

- 협심증의 특징적 증상은 왼쪽아래 앞쪽 흉부에 나타나는 통증이다. 통증은 2~3분정도이나 긴 경우에 는 10~15분간 지속되기도 한다. 초기에는 심한 운동을 할때만 통증이 오다가 점차 가벼운 운동을

할때도 발생한다. 기타 피로, 초조감,불면증 또는 고장증 등이 나타난다. 드물게 통증이 없는 경우 도 있다

*영양 치료

- 환자들은 이상체중 또는 이보다 약간 낮은 체중을 유지하는 것이 바람직하므로 비만한 경우에는 에너지 섭취를 제한해 체중감소를 유도해야 한다

- 심근의 회복을 위해 저지방의 고생물가 단백질 식품을 적극 활용

- 비타민과 무기질의 충분한 섭취, 카페인 섭취 제한, 식이섬유는 충분히 섭취함

- 급성기에는 안정을 취하도록 하나 일부 안정형 환자에게는 조심스럽게 잘 계획된 운동프로그램이 좋은 효과를 발휘하기도 한다. 금연. 금주가 바람직하다

*약물치료: 혈관확장제,항혈소판제,항응고제,항혈전제등이 있다.고혈압이나 심장마비를 수반한

경우는 디기탈리스와 이뇨제를 처방한다

2) 심근경색

- 심근경색(MI)은 허혈상태가 심해져 심근세포가 괴사하는 상태를 말하며 관상동맥경색 또는

심장마비라고도 함

*원인: 심근조직은 산소와 영양소를 심장 표면에 분포된 혈관으로부터 공급받는데 혈액 공급이

갑자기 중단될때 심근경색 또는 심장마비가 일어난다

* 증상및 진단 : 왼쪽 아래 앞쪽 흉부에 나타나는 매우 심한 통증이다. 가슴에 짖누르고 쥐어짜는

듯한 통증이 오며 목,턱,등,배및 팔 쪽으로 뻗치기로 한다. 협심증의 통증이 10분정도인데 비해 심근경색의 경우는 30분 이상 지속됨. 심근경색의 진단은 임삼증상과 함께 순환 혈액에 존재하는 특정 효소와 농도를 측정해 진단한다. 심근세포가 사멸하면 심근세포 내에 있던 효소 GOT 및 GPT가 밖으로 새어나와 혈액에 나타나기 때문이다

* 영양치료

- 산소 공급량을 늘리며, 통증을 완화시키는데 목표를 두고 시행함. 회복기에는 고콜레스테롤혈증의 영양치료 내용을 적용하면서 나트륨 함량을 조절함

* 뇌졸중

-뇌졸중은 뇌혈관의 순환장애라 할수 있다.

-뇌혈관이 막히거나 터져 뇌 조직에 손상이 초래되고, 언어장애, 의식장애, 반신마비 등 신체장애가 나타나는 뇌혈관 질환을 뇌졸중이라고 총칭하는데 중풍이라고도 한다

*종류및 원인

-뇌졸중은 뇌출혈과 뇌경색으로 나눌 수 있음(교과서 표 7-20참고)

* 뇌출혈 :고혈압 등의 원인으로 인해 일부 뇌혈관이 터져 새어나온 피가 뇌 조직을 압박하고 손상을 입혀 뇌 기능이 부분적으로 마비되는 상태

* 뇌경색 : 동맥경화증으로 인해 뇌동맥이 좁아지거나 막혀 혈액 공급이 원활하지 않아 뇌 기능이

상실되는 상태 (혈관이 막힌 원인에 따라 뇌혈전증과 뇌전색증으로 나뉨)

*증상

-대부분의 경우 뇌압증가로 인한 두통과 함께 구토,언어장애,연하곤란,고열, 대소변 실금.

안면 신경마비,반신마비. 의식장애등의 증상을 나타낸다

-뇌출혈이나 뇌전색증은 작업중이나 운동중에 쓰러지며 빠르게 진행되는 반면, 뇌혈전증은 수면중

이나 아침 기상시에 나타나며 반신에 마비가 오는 경우가 많다. 뇌지주막하출혈인 경우에는 심한 두통이 특징이다

*위험인자

-뇌경색은 비만. 내당능장애 또는 고혈압환자에게서 발생빈도가 높으며 나이가 들수록 위험률이 높다

-뇌출혈은 과로,폭식.과음,배변,분노,온 .냉욕 시에 일어나기 쉽다. 이외에 흡연, 운동부족, 비만,

과도한 스트레스등이 뇌졸중의 위험인자이므로 이들 생활습관인자에 대한 특별한 관리가 필요하다

*영양치료

- 이미 발생한 뇌졸중을 영양관리를 통해 치료하기는 어려움. 뇌졸중을 예방하거나 재발을 방지하기 위해 영양치료로써 나트륨 제한과 포화지방산과 콜레스테롤 제한