보건직, 위생사, 기사 등 시험대비 공중보건학 요약 정리 10. 사회보장과 건강보험

제10강 사회보장과 건강보험

 

 

❶ 사회보장의 개요

◎ 사회보장의 개념

사회보장(Social Security)

Secura : Se + Cura / Se(=without) / Cura(=Care) : 근심, 걱정

1934년 : 루즈벨트(Roosevelt) 대통령이 뉴딜정책에서 사회보장 용어 사용

1935년 : 미국, 사회보장법 제정, 최초의 법률용어

 

◎ 사회보장의 정의

국제노동기구(ILO)의 정의 : 소득보장, 의료제공, 아동수당 등의 일련의 공적 조처

일반적인 정의 : 국민의 인간다운 생활을 보장하기 위하여 각종 사회적 사고와 위험에 대처하여 모든 국민들에게 최저생활을 보장해 주는 국가적 또는 사회적인 보호조처

◎ 사회보장의 목적

최저생활의 보장 : 의료와 최저의 소득 보장, 인간의 존엄성 유지

국민경제의 안정 : 산업발전 자금으로 이용, 잉여 구매력의 흡수 및 유지

소득재분배 효과 : 공적부조의 경우 수직적 소득재분배 효과,

동일 소득계층의 경우 수평적 소득재분배 효과

사회통합(사회연대감) : 소득 불균형 현상, 빈부격차는 계층간 갈등과 반목 원인

 

❷ 사회보장의 형태

◎ 사회보험 : 사회적인 사고(노령, 폐질, 실업, 상병, 산업재해, 사망 등)에 대처하기 위하여 보험방식을 이용하여 미리 갹출하고 사고를 당하였을 때 급여를 해주는 제도

√ 우리나라의 4대 사회보험

국민건강보험 국민연금보험 산업재해보상보험(산재보험) 고용보험

 

◎ 공적부조 : 자력으로 생계를 영위할 수 없는 자를 국가가 그들의 생활을 보호하여 주는 일종의 구빈제도

사회부조, 국가부조, 공공부조 조세에 의하여 재원 마련

자산조사(Means test)에 의하여 필요성 입증 급여수준은 최저의 필요 범위에 한정

√ 우리나라의 공적부조

기초생활보장 의료급여(1종, 2종) 재해구호 보훈사업 등

 

◎ 사회복지서비스

√ 광의 개념 : 모든 국민이 보다 나은 생활을 할 수 있도록 서비스 제공

일정 연령이상의 노인들에게 연금지급, 쾌적한 생활환경 조성 등

√ 협의 개념 : 특정한 범주에 있는 사람들이 자립하여 생활할 수 있도록 제공하는 필요한 지도 및 사회적인 서비스

노인, 아동, 장애인, 부녀자복지서비스 등 정부 또는 민간부문에서 이루어지는 조치

 

❸ 건강보험의 개요

◎ 건강보험의 기본 법칙 및 정의

√ 대수의 법칙

개인 : 질병 발생의 예측 곤란 - 의료비 예상 어려움

인구집단 : 질병 발생의 예측 - 발생률, 유병률, 입원률

 

√ 건강보험

질병 · 부상 등 예측이 불가능한 사고에 대비하여 재정적인 준비를 필요로 하는 다수인이 자원을 결합하여 위험을 분산시키는 제도

 

◎ 사회보험으로서 건강보험의 특징

법률에 의한 강제가입 : 보험의 역선택 방지

능력에 따른 보험료의 차등 부과 : 소득수준 등을 고려한 능력에 따른 부담

보험급여의 균등한 혜택 : 부담수준에 관계없이 균등한 보험급여

보험료 납부의 의무성 : 사회보험으로서 가입의 강제 및 보험료 납부의 의무

보험료의 분담 : 근로자·사용자 및 정부가 비용 분담

 

◎ 건강보험의 유형

√ 현금배상형 : 피보험자가 의료기관을 이용하고 진료비를 지불한 후 영수증을 보험자에게 제출하면 일정한 비율의 현금을 상환 받게 되는 형태

상환제, 환불제 대표적인 나라 : 프랑스

특징 : 의료기관의 선택권 보장, 이용시 현금이 있어야 함

 

√ 제3자 지불제형 : 피보험자가 의료기관을 이용할 때 진료비를 부담하지 않거나 일부만을 부담하고 의료기관이 나머지 진료비를 보험자에게 청구하면 보험자가 이를 지불하는 형태

직접서비스형 대표적인 나라 : 한국, 일본, 독일 등

특징 : 진료비에 대한 인식 약화로 수진남용, 과잉진료 및 부당청구의 우려

 

√ 변이형 : 보험자가 의료기관을 직접 소유하거나 타 의료기관과의 계약에 의하여 피보험자 들에게 포괄적인 의료서비스를 제공하는 형태

대표적인 나라 : 남미국가, 미국의 건강유지기구(Health Maintenance Organization ; HMO)

특징 : 보험자가 의료기관 운영으로 의료비 절감, 행정절차 간편, 의료기관 선택권 제한,

의료서비스 제공의 최소화 우려

 

◎ 의료보장의 유형

√ OECD의 구분

① 국민건강보험 방식(National Health Insurance) : 사회보험 형태

② 국민보건서비스 방식(National Health Service) : 조세에 의한 재원조달

③ 민간보험 방식(Consumer Sovereignty Model)

 

① 국민건강보험 방식(National Health Insurance) : 사회보험방식으로 보험자가 보험료로

재원을 마련하여 의료서비스를 보장하는 방식

비스마르크 방식 한국, 일본, 독일, 프랑스 등

특징 : 상대적으로 양질의 의료서비스 제공, 의료비 증가에 대한 억제기능 취약

 

② 국민보건서비스 방식(NHS) : 일반 조세를 재원으로 모든 국민들에게 거의 무료로 의료

서비스를 제공하는 방식

조세방식, 베버리지 방식 영국, 스웨덴, 이탈리아 등

특징 : 의료공급의 공공화로 의료비 통제 용이, 소득재분배 효과 강, 의료의 사회화로 의료 의 질 저하, 의료비 증가시 재원조달의 어려움, 장기간 진료대기 문제

 

③ 민간보험 방식 : 민간의료보험회사를 통하여 의료를 보장하는 방식

미국은 노령자, 장애인, 저소득자 등 특정인에 한하여 공적의료보장(Medicare, Medicaid)

대부분의 국민들은 민간의료보험에 의존 HMO, Blue Cross and Blue Shield

특징 : 국민의료비가 높음, 의료의 상품화

 

❹ 우리나라의 건강보험제도

◎ 건강보험제도의 연혁

1963. 12 : 의료보험법 제정

1977. 7 : 500인 이상 사업장 근로자 대상 사회보험으로서 건강보험 실시

1988. 1 : 농어촌지역 건강보험 실시

1989. 7 : 도시지역 자영자 적용(전국민 건강보험)

1998. 10 : 지역조합(227개)과 공 · 교공단 통합

2000. 7 : 직장조합(140개)까지 통합

2003. 7 : 직장과 지역보험 재정 통합

◎ 적용체계

 

◎ 건강보험급여

√ 국민건강보험법의 목적 : 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산,

사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시한다.

√ 보험급여

법정급여 : 요양급여, 요양비, 건강검진 부가급여 : 임신출산진료비

 

◎ 보험료 부과체계

√ 직장가입자

보수월액 보험료 : 보수월액에 보험료율을 곱하여 산정

소득월액 보험료 : 보수를 제외한 소득이 일정 금액을 초과한 경우 소득월액에 보험료율의 50%를 곱하여 산정

√ 지역가입자

소득 · 재산(전월세, 자동차 포함), 생활수준(재산, 자동차) 및 경제활동참가율(성, 연령) 고려, 부과 요소별 점수 합산

보험료부과점수에 적용점수당 금액을 곱하여 산정

 

◎ 우리나라의 노인장기요양보험제도

√ 개요

2007. 4 : 노인장기요양보험법 공포 2008. 7 : 노인장기요양보험제도 시행

√ 노인장기요양보험이란

고령이나 노인성 질환 등으로 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등의 급여를 제공하는 사회보험제도

√ 서비스 대상 : 장기요양이 필요한 65세 이상 노인 및 치매, 중풍 등 노인성 질환을 가진

64세 이하의 국민

√ 재원 : 장기요양보험료, 국가 및 지방자치단체, 본인부담금

√ 급여(서비스)

재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호 등)

시설급여(노인요양시설, 노인요양 공동생활가정 등)

특례현금급여(가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비 등)