사회복지사, 심리상담, 상담사 등 정신건강론 이론 핵심 정리 19. 성인대상 정신건강진단Ⅴ: 해리장애와 신체증상관련 장애

19. 성인대상 정신건강진단Ⅴ: 해리장애와 신체증상관련 장애

 

1 해리장애

1) 해리장애
(1) 해리장애의 개요
① 이 장애는 개인의 통합적인 기능 즉 의식, 기억, 정체감, 환경에 대한 지각에서 붕괴가 발생
하여 ‘일관된 자기’로 부터 분리된 상태가 특징이며, 갑작스럽게 발생하거나 점진적으로 발
생할 수 있으며, 일시적이거나 만성적일 수 있음.
② 증후나 증상은 뇌손상이나 질병 중 기질적인 손상과는 전혀 관련이 없으며, 순수하게 기능
적 손상이라는 점이 특징임.
③ 주로 전쟁, 질병 및 재난, 부부간의 심한 싸움, 배우자의 사망, 이별 등과 같이 심한 심리적
충격이 발병원인임. 이러한 심리적 충격은 자신의 대처수단으로 극복하기 힘들기 때문에 자
신을 보호하기 위한 수단으로 해리증상이 나타남.
④ 해리증상은 외부로부터의 심한 심리적 충격을 방어하는 수단이며, 내적 갈등으로 부터 해방
되는 수단이기도 함. 이 증상은 일반적으로 위급한 사태에 직면했을 때 급작스럽게 나타났
다가 곧 정상으로 회복되는 특징이 있음.

2) 해리장애의 주요원인
(1) 스트레스 요인
Ÿ 해리성 장애를 보이는 사람의 대부분이 유아기부터 아동기에 강한 정신적 스트레스를 받았
다고 판단됨. 그 스트레스 요인으로 일반에 알려진 것은, 학교나 형제 사이의 따돌림 따위,
부모 등이 정신적으로 아이를 지배하고 있어서 자유로운 자기표현이 불가능한 것 등의 인간
관계의 스트레스, 방임, 가족이나 주위에서의 정서적·신체적 학대·성적 학대, 살상사건이나
교통사고 따위를 가까이서 본 충격이나 가족의 죽음 따위임.

(2) 애착과의 관계
Ÿ 유아기의 생육환경을 애착(attachment)와 해리성 장애의 관계도 지적받고 있음. 애착이론의
입장에서는, 통합된 자기(自己)는 그 아이가 성장하는 과정에서 획득되는 것이며, 그 과정이
양육상황에 따라 해리, 혹은 해리성 장애의 전제가 되기도 함. 깊은 슬픔을 가진 해리성 장
애의 환자에 대하여, 치료자가 공감적 이해를 제공하는 것으로, 그 치료관계 속에서 환자의
애착 시스템이 활성화되어, 안정형(B타입)의 애착을 경험하루 있도록 도와주어야함.

3) 해리성장애의 유형과 진단기준
(1) 해리성 정체감장애(dissociative identity disorder)
① 한 사람에게서 두 가지 이상의 서로 다른 성격 특징이 나타나는 것으로서 DSM-Ⅲ에서는
‘다중인격장애’라고 하였음. 일반적으로 고유의 성격 특징과 새롭게 나타난 성격 특징은 완
전히 다름. 이 장애는 대개 만성적이며 주로 아동기에 발생했던 경험과 관련되는 경우가 많음. 예를 들어, 아동기 때 지하실이나 장롱 안에 갇히거나, 상해를 입을 정도로 심한 폭행을
당하거나, 화상을 경험하는 등의 사건과 관련되어 있음. 이런 과정에서 아이는 해리과정 속
으로 도망감으로써 자신이 살아남는 법을 배움. 즉, 아이가 외상적 사건을 경험할 때마다
자신의 공상세계 속으로 탈출함으로써 안식처를 재창조하는 법을 배움. 어느 단계에 이르면
아이는 학대적 상황으로부터 보호받기 위해 자신이 창조할 수 있는 정체감의 변화가 무한
하다는 것을 알게 됨. 해리를 방어기제로 사용하는 것이 아동기 때 시작되지만, 해리성 정
체감 장애가 성인기에서 많이 발견되지 않는 이유는 성인은 다양한 대처방안이 있어서 굳
이 해리를 방어기제로 사용하지 않아도 되기 때문임. 아동의 경우에 남녀 발생비율이 비슷
하지만, 청소년기나 성인기의 경우 여자가 남자보다 3-9배 정도 더 많음. 40대 후반 이후
에는 드물게 발생하지만, 극심한 스트레스나 외상, 물질남용의 삽화기간에 발생할 위험이
높음.
② 주요 해리성 정체감장애 진단기준

A 둘 또는 그 이상의 별개의 성격 상태로 특징되는 정체성의 붕괴로, 어떤 문화권에서는 빙의 경험으로 설명된다. 정체성의 붕괴는 자기감각과 행위 주체감에 현저한 비연속성을 포함하는데 관련된 연회가 정동, 행동, 의식, 기억, 지각, 인지 그리고/또는 감각-운동 기능에 동반된다. 이러한 징후와 증상들은 다른 사람들의 관찰이나 개인의 보고에 의해 알 수 있다. B 매일의 사건이나 중요한 개인적 정보 그리고/또는 외상적 사건의 회상에 반복적인 공백으로 통상적인 망각과는 일치하지 않는다. C 증상은 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. D 장애는 널리 받아들여지는 문화나 종교적 관례의 정상적인 요소가 아니다. * 주의점 : 아동에서 증상은 상상의 놀이 친구 또는 다른 환상극으로 더 잘 설명되지 않는다. E 증상은 물질의 생리적 효과(예, 알코올 중독 상태에서의 일시적 기억상실 또는 혼돈된 행동)나 다른 의학적 상태(예, 복합 부분 발작)로 인한 것이 아니다.

③ 해리성 정체성장애를 가진 개인의 해리성 기억상실은 3가지 주요한 방식으로 드러난다.
- 개인의 생활사건 중 과거 기억에서의 공백
(ex. 아동기 또는 청소년기 조부모의 죽음, 결혼, 출산과 같은 어떤 중요한 생활 사건들)
- 경험성 기억의 퇴보
(ex. 오늘 무슨 일이 일어났는지에 대한 기억, 직업 수행, 컴퓨터 사용, 읽기, 운전과 같은
잘 숙련된 기술들에 대한 기억)
- 그들이 한 것으로 회상하지 못하는 매일의 활동이나 작업 수행의 증거 발견
(ex. 설명할 수 없는 물건이 쇼핑백이나 소지풍에 들어 있는 것을 발견하는 것, 자기가 한
것이 틀림없는 난처한 글이나 그림을 발견하는 것, 상처를 발견하는 것, 무언가를 하고 있
는 중간에 그러한 사실을 알아채는 것),
- 해리성 둔주는 해리된 여행을 발견하는 것으로 흔하다. 따라서 해리성 정체성장애의 개인
은 해변, 직장, 나이트클럽, 또는 집의 어떠한 곳(ex. 옷장 안, 침대나 소파 위, 구석에서)
에서 어떻게 그들이 그곳에 갔는지 기억하지 못한 채 갑자기 그들 스스로를 발견한다고
보고할 수 있다. 해리성 정체성장애의 개인에서의 기억상실은 스트레스성 또는 외상성 사건에만 한정되어 있지 않다. 이러한 개인들은 일상에 대해서도 종종 기억할 수 없다.
- 해리성 정체성장애의 개인은 그들의 기억상실에 대한 인식과 태도에서 다양하다. 이러한
개인이 기억상실 증상에 대해 축소하는 것은 흔하다. 기억상실 행동 중 일부는 그들이 행
동했거나 말한 것으로 목격된 것을 기억하지 못할 때, 그들 자신의 이름을 기억하지 못할
때, 또는 그들의 배우자, 아이들, 친한 친구를 인식하지 못할 때처럼 다른 사람에게 보일수 있다.
- 해리성 정체성장애의 빙의 형태 정체성들은 전형적으로 개인이 명백하게 다른 방식으로
말하거나 행동하기 시작하는 것과 같은데. 마치 영혼, 초자연적 존재 또는 외부의 사람이
통제를 하는 것처럼 보이는 행동으로 드러난다. 예를 들면, 어떤 개인의 행동이 그녀의 정
체성이 수년 전에 같은 지역사회에서 자살한 소녀의 유령으로 대체된 것 같은 양상을 보
일 수 있는데 마치 그녀가 아직 살아 있는 것처럼 말하고 행동하는 것이다. 또는 개인은
악마나 신에게 사로잡혀 심중한 손상을 야기하고, 개인 또는 친척이 과거의 행위로 인해
벌을 받아야한다고 요구할 수 있는데, 좀 더 정체성 변화의 미묘한 시기가 뒤따를 수도
있다. 그러나 세계적으로 대다수의 빙의 상태는 정상적으로, 보통 영적 관례의 일부이며,
해리성 정체성 장애의 진단기준을 만족하지 않는다. 빙의 형태의 해리성 정체성장애 동안
생겨난 정체성들은 반복적으로 나타나고, 원치 않는 불수의적인 것으로 임상적으로 현저
한 고통이나 손상을 일으키며(진단기준 C), 널리 받아들여지는 문화적 또는 종교적 관례
의 정상적 요소가 아니다(진단기준 D).

(2) 해리성 기억상실(dissociative amnesia)
① 어떤 외상적 사건으로 인하여 중요한 정보를 회상하는 능력을 잃어버리는 것이 특징이며
‘심인성 기억상실(psychogenic amnesia)’이라고도 함.
- 예를 들어, 외상적 사건을 경험한 직후, 자신의 신상에 대한 일을 회상하지 못하거나, 배
우자의 사망 후 상당기간 동안에 있었던 일들을 기억하지 못하는 경우가 있고, 특정한 기
간에 있었던 중요한 사실을 선택적으로 기억하지 못하는 경우가 있음. 기억상실에는 일정
기간에 일어났던 사건을 회상하지 못하는 국소적 기억상실, 일정 기간에 있던 사건들 중
에 부분적으로 회상이 가능한 선택적 기억상실, 그리고 평생 동안 기억력이 손상받는 일
반화된 기억상실로 구분됨. 이 장애는 아동기에서 성인기에 이르기까지 어느 연령대에서
도 발생할 수 있음.
② 주요 해리성 기억상실 진단기준

A. 통상적인 망각과는 일치하지 않는 보통 외상성 또는 스트레스성의, 중요한 자전적 정보를 회상하는 능력의 상실이다. * 주의점: 해리성 기억상실에는 주로 특별한 사건이나 사건들에 대한 국소적 또는 선택적 기억상실이 있다. 또한 정체성과 생활사에 대한 전반적 기억상실도 있다. B. 증상은 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. C. 장애는 물질(ex. 알코올이나 다른 남용약물, 치료약물)의 생리적 효과나 신경학적 상태 또는 기타 의학적 상태(ex. 복합 부분 발작, 일과성 전기억상실, 두부 손상에 의한 후유증/외상성 뇌손상, 다른 신경학적 상태)로 인한 것이 아니다. D. 장애는 해리성 정체성장애, 외상후 스트레스장애, 급성 스트레스장애 ,신체증상장애, 주요 또는 경도 신경인지장애로 더 잘 설명되지 않는다. * 부호화 시 주의점: 해리성 둔주를 동반하지 않는 해리성의 부호는 기억상실 300.12(F44.0)이다. 해리성 둔주를 동반한 해리성 기억상실의 부호는 300.13(F44.1)이다. * 다음의 경우 명시할 것 : 300.13(F44.1) 해리성 둔주 동반 : 정체성 또는 다른 중요한 자전적 정보에 대한 기억상실과 연관된 외관상으로는 목적성이 있는 여행 또는 어리둥절한 방랑

(3) 이인성 장애(depersonalization disorder)
① 일시적인 자아감각의 변화로 인하여 현실감각이 장애를 받는 것이 특징임. 보통 ‘내가 아닌
것 같다’라며 자기가 자신으로부터 동떨어진 것 같은 느낌이 듦. 자아감각의 변화에는 자기
지각에 대한 변화와 외부환경 지각에 대한 변화가 있는데, 이 두 가지 변화는 동시에 나타
날 수도 있고, 어느 한 가지만 나타날 수 있음.
- 자기 지각장애 자기 몸의 한 부분이나 몸 전체가 자신의 몸처럼 느껴지지 않는 신체지각
장애, 자신의 정신기능이 자신의 것처럼 생각되지 않는 정신지각장애, 그리고 자신의 감정
기능이 자신의 것처럼 생각되지 않는 감정지각장애가 있음.
- 외부환경 지각장애 자기가 접촉하는 주위사람이나 사물이 낯설고 마치 자신이 딴 세상에
살고 있는 것처럼 느끼는 증후임. 때로는 주위에 있는 사물의 크기나 모양을 다르게 지각
하기도 하고, 주위에 있는 생물이 죽은 것처럼 보이기도 하며, 생동감이 없어 보이는 ‘현
실이탈증’을 경험함.
② 이 장애는 주로 청소년기 후반이나 성인 초기에 발생하며, 40세 이후에는 드물다. 삽화는
어떤 경고 없이 발생하며, 이전에 수행해오던 일상으로부터 분리되어 있다는 느낌을 가짐.
보통 일반인들도 일시적으로 이인성 증후를 경험하는 경우가 있지만 그것으로 인해 일상생
활에 지장이 없고, 고통을 전혀 받지 않기 때문에 이인성 장애가 있다고 하지 않음.
③ 주요 이인성 장애진단기준

A. 이인증, 비현실감 또는 2가지 모두에 대한 지속적이고 반복적인 경험이 존재함. ① 이인증 : 비현실감, 분리감 또는 자신의 사고, 느낌, 감각, 신체나 행동에 관하여 외부의 관찰자가 되는 경험(예, 인지적 변화, 왜곡된 시간 감각, 비현실적이거나 결핍된 자기, 감정적 또는 신체적 마비) ② 비현실감 : 비현실적이거나 자신의 주변 환경과 분리된 것 같은 경험 (ex. 개인 또는 사물이 비현실적이거나 꿈속에 있는 것 같거나 안개가 낀 것 같거나, 죽을 것 같거나, 시각적으로 왜곡된 것 같은 경험을 한다.) B. 이인증이나 비현실감을 경험하는 중에 현실 검증력은 본래대로 유지된다. C. 증상은 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. D. 장애는 물질(ex. 남용약물, 치료약물)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(ex. 발작)로 인한 것이 아니다. E. 장애는 조현병, 공황장애, 주요우울장애, 급성 스트레스장애, 외상후 스트레스장애 또는 다른 해리장애와 같은 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.

4) 해리성장애의 치료
(1) 해리성장애의 통합치료
① 해리성 장애의 치료 : 해리성 장애의 치료에는 정신역동적 치료와 인지행동적 치료가 있음.
정신역동적 치료는 의식 밖으로 밀어낸 외상적 경험을 재경험하게 하는 것임. 또한 받아들
이기 어려운 충동을 자신에게 통합하고 기억을 회상하도록 격려함으로써 불안의 원천을 이
해하도록 도움. 인지행동적 치료에서는 해리장애 행동이 관찰학습과 강화에 의해 습득되는
것으로 봄. 즉, 불안이나 죄책감을 유발하는 혼란스러운 행동이나 생각을 잊어버리거나 의
식에서 배제함으로써 불안이나 죄책감에서 벗어나는 것이 강화되어 해리행동이 지속됨. 해
리행동의 변화를 위해 토큰 (token)강화를 활용함, 클라이언트가 적응적인 기능을 수행할
때마다 토큰을 주어 강화하거나 관심을 더 많이 기울여서 적응적인 행동이 유지되도록 함.
② 해리성 정체감장애를 위한 치료적 개입에서 최우선적으로 고려해야 할 사항은 자해를 방지
하는 것임. 치료자가 클라이언트의 주관적 감정을 믿지 않고 냉정하게 반응하면 여러 가지
문제가 발생할 수 있고, 클라이언트의 양면적 성격에 각각 독립적인 특성을 부여하여 정체
감을 구분하는 것은 불안정한 상황에 처해있는 사람에게 성격의 분열을 조장할 수 있음. 그
러므로 안정적이고 지지적인 관계형성을 통하여 성격의 통합을 촉진시키는 것이 중요함.

2 신체증상관련 장애

1) 신체형 장애(Somatoform Disorder)
(1) 신체형 장애의 특징
① 일반적인 의학적 상태를 시사하는 신체적 증상이 있지만, 실제로 이러한 신체적 증상이 일
반적인 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과 또는 다른 정신장애로 충분히 설명되지 않을
때 진단이 내려짐. 즉, 신체적 증상을 충분히 설명해 줄 수 있는 일반적인 의학적 상태를 진단할 수 없다는 점이 특징임.
② 증상은 주로 심리적 요인이나 갈등에 의해 발생하는데, 이 증상으로 인하여 사회적, 직업적
또는 다른 중요한 기능영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 초래하지만, 허위성 장
애나 꾀병처럼 증상을 의도적으로 만들지는 않음.
③ 신체형 장애의 종류에는 신체화 장애, 전환장애, 통증장애, 건강염려증, 신체변형장애, 감별
불능 신체형 장애가 있음.

(2) 신체형 장애의 유형
① 신체화 장애(somatization disorder) : 여러 가지 신체증상을 반복적으로 호소하지만, 그러
한 신체적 증상을 객관적으로 설명할 수 있는 원인이나 소인을 찾아볼 수 없는 것이 특징
임. 즉, 의학적으로 신체적 증상이 발견되지 않음에도 불구하고 신체적 증상을 호소함. 호소
하는 증상으로 두통, 복통, 허리나 가슴의 통증 등 신체 여러 부위의 통증이나 구역질, 구
토, 복부팽만, 설사 등의 위장증상 그리고 근육약화나 마비, 시력의 장애나 실명, 목의 이물
감 등 가성신경학적 증상이 있음. 이들은 불안과 우울을 호소하고 치료를 위해 입원하거나
증상완화를 위해 약물을 남용하는 경우가 있음. 최초의 증상은 청소년기에 시작되고 보통
30세 이전에 발생함. 증상이 자연적으로 회복되는 경우가 드물며, 만성적인 과정을 거침.
② 전환장애(conversion disorder) : ‘가성신경학적 장애’라고도 하며, 어떤 실제적인 신체적
원인이 없이 심리적 갈등으로 인해 근육운동증상이나 감각기능의 장애를 수반하는 것이 특
징임. 이는 무의식적으로 일어나기 때문에 본인은 그 증상이 심리적 원인에서 비롯된 것인
지 전혀 알지 못함. 근육운동증상에는 협응운동의 균형상실, 마비, 국소적 쇠약, 발성불능,
연하곤란, 목의 이물감이 있음. 감각기능의 증상에는 접촉이상, 복시, 시력장애, 난청, 환각
이 있으며, 심한 경우에는 간질이나 경련이 나타남. 전환장애의 발병은 후기 아동기나 초기
청년기에 주로 발생하고, 10세 이전이나 35세 이후에는 드물게 나타남.
③ 건강염려증(hypochondriasis) : 신체적 증상이나 기능에 대한 잘못된 해석을 근거로 하여
자신이 심각한 질병에 걸렸을 것이라는 비현실적인 공포나 생각에 집착하는 것이 특징임.
즉, 신체적 징후와 감각을 실제로 질병이 있다는 증거로 왜곡되게 해석함. 신체에 대한 집
착은 심장박동, 발한, 장운동과 같은 신체기능에 관한 것이 있고, 작은 염증이나 간헐적인
기침과 같이 경미한 신체적 이상에 대한 것일 수도 있으며, 지친 심장, 쓰라린 동맥 등과
같이 막연하고 모호한 신체감각에 대한 것이 있음.
④ 신체변형장애(body dysmorphic disorder) : 가상적으로 또는 과도하게 자신의 신체적 외
모에 대해 결함이 있다고 집착하는 것이 특징임. 즉, 신체부위의 형태, 크기나 외모에 문제
가 있다는 생각에 지나치게 집착하여 관심의 정도가 매우 심해져서 정상적인 수준을 벗어
남. 주된 증상으로는 머리털, 여드름, 주름살, 흉터, 두드러진 혈관, 창백하거나 붉은 안색,
종창, 안면 비대칭이나 불균형 등 두부 및 안면부에 있는 가상적인 결합이나 가벼운 결점에
대한 집착이 있고, 코, 눈, 눈썹, 눈꺼풀, 귀, 입, 치아, 턱, 뺨, 두부의 모양이나 크기에 대
한 호소가 있다. 경우에 따라서는 성기, 유방, 엉덩이, 복부, 팔, 손, 발, 다리, 어깨, 척추
등과 같이 비교적 큰 신체부위에 대한 지나친 관심이 있는 경우도 있음. 이들은 자신의 신
체에 결함이 있다고 생각하여 거울을 보는 시간이 많고, 심지어 확대경을 통해 신체적 결함
을 세심하게 관찰하기도 함. 또한 화장을 진하게 하거나 옷이나 모자로 과다하게 치장하여 외모를 감추려 하고, 이러한 집착이 심해지면 자신의 모습을 고쳐보려는 다양한 시도를 함.
또한 일상생활을 회피하고 밤에만 외출하거나 몇 년 동안 집 안에만 틀어박혀 있어서 사회
적 고립이 초래되기도 함.

(3) 치료적 개입
① 신체화 장애가 있는 사람은 합병증을 자주 호소하기 때문에 불필요한 의료적 검사와 치료
를 받는 경우가 있고, 그 반대로 ‘꾀병을 부리는 사람’으로 인식되면 심각한 의료적 특징을
보이는 증상이 있어도 대수롭지 않게 취급하기도 함. 그러므로 신체적 원인의 가능성에 대
해 지나치게 주의를 기울이거나 또는 전혀 주의를 기울이지 않는 극단적인 접근보다는 신
뢰를 바탕으로 한 공감적 관계를 제공하는 장기적인 지지상담을 해주는 것이 가장 좋은 방
법임. 이와 동시에 가족상담 및 지지적인 주위환경의 조성을 통해 도움을 줄 수 있음.
② 전환장애는 심리사회적 스트레스의 맥락에서 발생하는 경우가 많고 심리적인 갈등과 깊은
관련이 있기 때문에, 환경조성, 지지 및 충고, 스트레스 상황에 대한 대처기술의 습득이 도
움이 됨. 특히 증상을 극복할 수 있도록 긍정적인 기대를 가지게 하고 신체적인 재활과 같
이 개인의 체면을 깎아내리지 않는 방법을 제공하는 것이 유용하다. 증상을 완화시킬 목적
으로 일시적으로 약물치료를 사용하기도 함.
③ 건강염려증이 있는 사람은 자신의 의학적 상태에 대해 아무리 안심을 시켜도 그 효과가 오
래 가지 않고, 증상을 반추하며 다시금 새로운 걱정의 순환이 시작됨. 특히 아픔이나 통증
이 있을 때마다 자세하게 설명할수록 더욱 그러함. 그러므로 우선적으로 적절한 신체검사를
통하여 신체적 질환의 유무를 확인하여 그 결과를 알려주고, 평소 운동이나 취미생활을 통
해 안정적인 마음을 유지하도록 상담할 필요가 있음. 지지적 상담이나 합리정서적 치료가 효과적임.
④ 신체변형장애를 위한 치료적 개입에 대한 자료는 주로 회고적인 연구에서 나온 것을 활용
하고 있는데, 이 장애가 있는 사람에게 자신이 생각하고 있는 신체적 결점이 사소한 것이라
고 말하거나, 아무 문제가 없다고 안심시키는 방법은 별로 효과가 없음. 주로 인지행동적
개입으로 노출치료, 자존감 형성하기, 왜곡된 사고의 수정, 대처전략의 교육이 도움됨. 또한
장기간 높은 용량의 세로토닌 재흡수 억제제를 통한 약물치료와 인지행동적 개입을 병행할 경우 효과가 높다.