간호조무사, 간호사 간호직 등 대비 성인간호학 요약 정리 3. 호흡기계의 건강사정 및 일반간호

Ⅰ. 호흡기계 질환의 위험요인 사정
(1) 호흡계 질환
. 병력 : 과거 호흡기 문제 경험 여부, 알레르기 유발 인자
․약물
- 호흡기계 약물 복용여부
: 약물사용 이유, 약명, 용량, 사용빈도, 사용기간, 효과 및
부작용 등
- 가정용 산소요법 또는 인공호흡기 사용과 분무기 약물사용
․입원경험 : 입원 시기, 치료방법 및 현재 상황
(2) 가족력 : 유전성 경향 있는 천식, 폐기종, 낭성 섬유증 등
(3) 환경 및 직업 : 대기오염, 작업환경 요인
➜ 폐암, 직업성 폐질환, 폐결핵 영향
(4) 흡연 : 1일 흡연량과 흡연 기간, 연간 흡연 량(pack-year)
(5) 예방접종 : 유행성 감기(가을), 폐렴 구균성 폐렴 등

Ⅱ. 호흡기계 질환 증상 사정
1. 호흡곤란
(1) 호흡사정
- 종류, 증상의 정도, 기간, 시작 시간, 급만성 여부, 유발요인,
악화 및 완화 요인, 활동&운동 악화여부, 관련 자세 등
- 호흡곤란 정도 확인
: Borg 척도, 시각상사 척도(visual analog scale: VAS)
- 호흡양상
: 정상과 비정상/ 비정상 양상/ 비정상 원인
(2) 호흡문제
- 어렵고 힘든 호흡 느끼는 불쾌하고, 주관적인 느낌
- 호흡 가쁘거나(breathlessness), 숨이참(shortness of breath)
- 호흡곤란문제
➊ 기본 호흡곤란문제
➋ 심한 호흡곤란
: 콧구멍 벌렁, 호흡 부속근 사용, 늑간퇴축 동반
(3) 호흡곤란 중재

➊ 자세
- 반좌위
- 침상위 테이블에 베개 놓고 앞으로 기대게 함
➜침상 머리 높이거나 똑바로 앉아서 약간 앞으로 기대는 자세
☞ 배근육(복근), 가슴근(흉근), 목빗근(흉쇄유돌근) 등의
호흡부속 근육의 작용을 도와 호흡곤란 완화
➋ 환경
- 시원, 조용한 환경, 적당한 습도 유지(분비물 건조 예방)
- 외상보호 : 침대 난간 올림
➌ 활동 및 안정
- 적절한 활동유지 및 침상 안정
➍ 구강위생
- 냄새나는 객담 → 식욕저하
❺ 적절한 영양과 수분섭취
- 소량의 식사 자주 섭취
- 가스형성 음식 제한
- 적절한 수분과 전해질 균형 상태 유지
➏ 위험 요인 피하기
- 흡연과 대기오염, 알레르기 항원, 차가운 및 건조한 공기,
스프레이나 방향제 같은 호흡곤란 위험요인 피함
❼ 불안 완화와 간호사-환자의 상호관계 형성
- 긴장, 불안 및 공포 등 완화, 신뢰감 제공, 자존감 증진
- 간호사-환자의 상호관계 형성
❽ 폐자극 금지
- 대기오염
- 기관지 자극
- 흡연, allergen, 찬 공기, 건조한 공기, 방향제 등

2. 기침(cough)
1) 사정
- 사정 내용
: 기간, 특성, 악화요인과 완화요인


2) 기침관련 문제
- 유발
: 찬 공기, 건조, 자극(기도점막, 폐조직), 염증, 이물질 흡인,
기도 내 분비물 축적
- 간호문제
* 피로와 식욕상실 원인, 폐내압력, 두개내압 및 혈압 증가
* 만성기침 : 결핵, 폐암, 기관지 확장증, 만성 기관지염
* 뇌압과 혈압 상승시킬 수 있음
- 치료 및 간호중재
: 기침 유발하는 원인 제거

3. 객담(sputum), 점액성 분비물
1) 객담사정
- 묽고 투명, 무색이거나 크림색
- 기관과 기관지로 부터 하루 100 mL정도 객담 생산
☞ 원활한 섬모운동으로 적절히 배출
- 점액과 백혈구, 상피세포, 먼지, 세균, 비인두 분비물로 구성
- mucus gland에서 생성, Goblet cell에서 분비
- 객담 생성은 호흡기 자극에 의해 증가
☞ 객담의 색깔, 냄새, 양, 점도, 혈액의 존재 등 중요
- 객담 특성 : 폐질환의 종류에 따라 다름


2) sputum 증가
- 기관지 및 폐의 자극, 감염, ventilation 감소, 저산소증 등

4. 객혈(hemoptysis)
1) 사정
- 혈흔이 있는 객담, 기침할 때 혈액 배출
- 다량 객혈 : 3시간 400 mL 이상, 24시간 600 mL 이상
- 원인 : 폐결핵, 기관지 확장증, 기관지염, 폐렴, 폐암, 폐농양
- 사정 내용
* 출혈부위 확인 : 잇몸, 비인두, 폐, 위 등
* 토혈(hematemesis)과 구분 필요<교과서 표 8-10, p610>


2) 간호문제
- 객혈에 의해 기도 폐쇄될 수 있음
- 증상
: 불안, 짠맛, 가슴의 부글거림, 질식 느낌, 목안의 간질거림
- 간호
* 침상 안정 & 활력징후 측정, 기도 유지
* 필요 시 수혈, 기관지경 검사 통한 치료 실시

5. 가슴통증(chest pain)
- 가슴벽(흉벽), 가슴막(흉막), 폐실질 및 기관지에서 발생
- 가슴 통증의 특징<교과서 표 8-2, p595>


6. 천명음(쌕쌕거림, Wheezing)
- 기관지협착, 점액 증가로 기도가 좁아져 기도저항이 높아진
경우 나타나는 주요 증상
- 사정내용
* 천명음 빈도와 유발요인
* 기관지 연축, 천식유무 확인


7. 청색증(cyanosis)
- 혈액내 산소화되지 못한 Hb증가로 피부, 점막색 푸르게 변함
- 해당부위 혈관에 환원혈색소 증가, 산소포화도 떨어져서 발생
➜ 산소포화 85%(분압 50mmHg) 일 때 발생
➜ 입술, 손톱, 귀, 광대 부위에 발생

8. 기관지 연축(bronchospasm)
- 기관지 근육의 경련성 수축으로 점막부종, 점액분비 증가 및
기도 협착이 동반되며 호기 양 감소
- 간호문제
* 기관지 직경크기 감소하여 기도 저항 증가
* 분비물 축적과 감염 발생 용이
* 폐환기 감소


9. 과다환기(hyperventilation)와 저환기(hypoventilation)

과다환기	과소환기
. 폐포 내에 유입하는 공기의 양이 증가한 상태 즉, 1회 호흡량×1분간 호흡수 나타내는 환기 증대 - 폐포 내 환기 증대 - 산소 흡입과 이산화탄소 배출 촉진 - 동맥혈 이산화탄소분압 PaCO2 저하, pH 상승 - 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis)	. 환기량이 감소한 상태 - 동맥혈 이산화탄소 분압 PaCO2 증가(저탄산증), pH 감소 - 호흡성 산증 발생 (respiratory acidosis)

10. 저산소증과 무산소증
1) 저산소증(hypoxia, hypoxemia)
- 호흡곤란으로 체내 산소분압 떨어진 상태
- ABGA 검사결과
: 산소분압(PaO2) 60mmHg, 산소포화도(SaO2) 90% 미만
- 증상
* 빈호흡, 빈맥박, 안절부절, 두통, 경미한 혼동, 고혈압
→ cyanosis → 의식상실, 혼수, 무 호흡, 혈압하강
* 신부전, 간헐 절뚝거림, 협심증, 숙면 어려움


2) 무산소증(anoxia)
- 조직이 회복할 수 없을 정도로 산소공급 되지않는 상태,
조직 손상과 괴사 발생
- 뇌에 저산소증으로 4~5분 정도 무산소증
➜ 뇌손상

11. 고탄산혈증(hypercapnia)
- 혈중에 이산화탄소 비정상으로 증가한 상태
- 증상 : 떨림, 심리상태 변화, 두통, 졸림(기면, somnolence)
- 치료 : 자발호흡으로 교정되지 않을 경우 기계적 환기 필요


12. 적혈구증가증(polycythemia)
- 혈액의 적혈구 용적이 증가한 상태
- 증상
* 혈액의 점도 증가시켜 색전증 발생 위험
* 심장은 점도 높은 혈액을 분출하기 힘들어짐


13. 음성변화와 연하곤란(Dysphagia)
- 인두, 성대결절, 후두 관련 질병은 목소리 마비 증상
➜ 음성이 변화된 기간, 말하거나 삼킬 때 통증 유무 확인


14. 피로와 체중 변화
- 호흡기 감염, 체내 O2와 CO2 수준의 변화로 권태와 피로감- 사정 : 체중의 변화 및 기간, 식욕의 변화 유무

Ⅲ. 신체검진


1. 시진(inspection) 순서 : 전면 ⇒ 후면, 위 ⇒ 아래로

• 전신외모	. 신체적 능력, 편안, 질병 명백히 드러나는지, 걱정스런 얼굴표정인지, 숨쉬기 힘들어 얼굴이 붉어져 있는지, 입술 오무린 채 숨을 내쉬는지, 코를 벌렁이며 숨을 쉬는지, 숨쉴 때 자세가 어떤지 등
• 정신활동	. 저산소증일 경우 초조, 판단력 흐려지며, 기억력과 집중력 떨어짐 . 사람, 장소, 시간 정확히 인지하는지 평가
• 호흡수, 깊이, 리듬	. 빈호흡(분당 20회 이상), 느린호흡(분당 12회 미만), 과다호흡, 비정상적 호흡 관찰
• 흉곽크기와 형태	. 흉곽의 구조적 이상 - 오목가슴, 새가슴, 술통가슴, 척추측만증, 척추후만증 등 ☞ 구조적 변형은 폐가 충분히 팽창하지 못함을 의미
• 흉곽확장과 대칭성	. 호흡에 따라 정상적으로 흉곽 확장되고, 대칭적으로 움직이는지 관찰
• 호흡보조 근육 사용	. 호흡기질환 있을때 흡기와 호기가 어려워 승모근, 흉쇄유돌근, 사각근 등 호흡보조근육 사용
• 피부, 사지	. 피부와 사지의 색과 외모는 저산소증, 빈혈의 단서 . 곤봉증, 청색증
• 목	. 기도의 변위와 갑상샘종으로 상기도 폐색과 목정맥 팽창 발생

2. 촉진(palpation)
• 기관의 위치
• 흉곽 팽창의 대칭성 및 움직임 정도 확인
• 피부상태와 흉벽 촉진
• 의존성 부종
• 염발음(마찰음, crepitus)
• 진동감(fremitus)

3. 타진(percussion)
• 흉벽과 흉벽 밑 조직이 공기, 액체, 고체인지 사정할 때 도움
- 폐조직의 밀도와 공기의 양에 따라 흉벽 타진할 때
발생하는 진동으로 들리는 소리 사정
• 타진 시 폐음<교과서 표8-5, p597>
- 정상음 : 공명음(resonance)
- 비정상음 : 과다공명음(hyperresonance), 둔탁음(dullness), 편평음(flatness)


4. 청진(auscultation)
• 환자에게 천천히 심호흡 하도록 하면서 폐위 부분에서
아래 방향으로, 좌우대칭으로 시행
• 방법 : 각 부위에서 적어도 한 호흡주기 동안 청진,
소리 높이, 시간 및 정상음 확인
• 정상 호흡음

• 비정상 혹은 병리적 호흡음 : 우발음(adventitious sound)

. 악설음(crackle), 거품소리	• 분비물 축적되어 공기 흐름이 방해되어 생기는 소리, 간헐적, 짧음, 흡기때 잘 들림 - 폐렴, 울혈성심부전, 기관지 확장증
. 건성수포음, 삑삑거림 (rhonchi)	• 호기시 뚜렷, 큰기도가 분비물로 막혔을 때 들림, 지속적, 코를 고는 듯하고 낮은 음, 기침으로 제거
. 천명음, 쌕쌕거림 (wheezing sound)	• 기관지벽의 빠른 진동에 의해 발생, 높은 고음 지속적, 흡기나 호기 모두에서 들림 - 천식, COPD, 만성기관지염, CHF
. 나음 (rales)	• 폐포나 작은 기도에서 공기가 물속으로 들어가는 것과 같은 불연속적인 보글보글 거리는 소리 - 울혈성심부전, 폐수종, 폐렴
. 협착음 (stridor)	• 후두나 기관의 부분적인 폐쇄, 연속적&규칙적인 호흡음, 흡기 시 주로 들리지만 전체적으로도 들림
. 흉막마찰음 (pleural friction rub)	• 크고 삐걱거리는 가죽같은 소리로 염증으로 인해 마치 셀로판지가 파동치는 소리 - 두층의 흉막이 서로 마찰되는 흉막부위에서 들림 - 호기말에 폐바닥에서 잘들림 - 늑막염 진단 내림

Ⅳ. 일반적 간호
1. 기도개방 증진

1) 흉부물리요법(physical therapy)
(1) 입술 오므리기(pursed-lip) 호흡
• 입술 오므려 호기를 길게 하는 방법
• 방법
- 코 통해 천천히 숨 들어마시고 복근 완전히 수축시키는
동안 입술을 모아 서서히 숨을 내쉬는 것
* 흡기 : 입은 다물고 코로 천천히 숨을 들이쉼
* 호기 : 입술을 오므리고 천천히 호기
➜ 오무린 입은 기관지를 열린 상태로 유지, 폐포내압 증가,
길게 내쉼으로써 폐안의 공기와 이산화탄소의 배출 증진시킴

• 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)환자
- 호기시 기도허탈 최소화,
- 남아있는 공기제거에 효과적
(예)
- 물컵에 빨대로 물방울 만들기,
- 촛불 끄기
- 탁구공 굴리기

(2) 복식호흡(diaphragmatic, abdominal respiration)
- 횡격막을 움직여 호흡하는 방법
- 호흡 더 깊게, 많이 마실수 있으므로 조직에 더 많이 전달
➜ 깊은 흡기 동안 보조 호흡근육과 늑간근 이완시키면서
즉, 흡기 동안 횡격막 팽창


(3) 효과적 기침
- 목적
: 기관지 분비물 배출 도와 분비물로 인한 합병증 예방
- 기침의 효율성 평가 : 가래배출, 비정상적 호흡음 없어짐
- 간호
* 2시간마다 기침과 심호흡 격려
* 매시간마다 기침 격려
* 진정제, 진통제 사용하는 환자 기침반사 억압여부 관찰
* 환자와 가족에게 교육할 효과적인 기침방법

(4) 체위배액과 두드리기 및 진동
• manual technique 와 postural position 이용하여 폐분절에 공
기 잘 도달되게 하여 통기성 증가, 침전되어 있는 분비물 제거
• 종류
- 호흡운동, 타진법, 진동법, 체위배액, 기침증진


① 체위배액(Postural drainage : gravity-assisted positioning)
- 중력(gravity) 이용하여 객담배출 돕는 물리요법
- 적응증
* 객담 많으나 배출이 어려운 환자
* 장기간의 인공호흡기 치료 시와 폐렴, 태변 흡인, 기흉,
호흡곤란 증후군, 폐기관지 이형성증, 복부 및 흉곽수술 등
- 체위배액 금기
: 청색증, 심장질환, 무의식, 활력징후 안정되지 않은 경우
ex) 뇌내압 상승, 뇌수술, 응급환자

- 방법
* 체위배액 전후에 청진하여 효과 확인
* 대상자에게 곡반, 객담 컵, 휴지 등 미리 제공
* 배액위한 자세 취한 후 10∼15분 동안 코로 천천히 흡기한 후
➜ 입술 오므리고 천천히 호흡 내쉬고 기침
- 자세
* 배액할 부위의 해부학적 위치, 환자 상태, 연령에 따라 결정
* 해당 부위를 높인 체위(20도)를 취하게 함
* 체위배액 하기 전
: 기관지 확장제·물·생리식염수 등 분무, 흡입
- 체위배액 중단
: 빈맥, 심계항진, 피로, 호흡곤란, 흉통, 객혈 시 즉시 중지
- 하루 2∼4회 실시, 15~20분 동안 실시
② 두드리기(경타법)cupping와 진동법(vibration)
- 기침으로 뱉어내기 어려운 진한 분비물은 흉부 두드리기와
진동으로 제거할 수 있음, 체위배액과 함께 사용
- 적응증
: 분비물 생성이 증가되는 폐질환에서 특정한 분절에 문제가
있을 때 시행
- 금기
: 폐농양, 폐종양, 기흉, 흉벽질환, 폐출혈, 폐결핵 등
- 종류
a. 두드리기(경타법)
: 진동 이용한 요법, 기관지분비물 주기관지와 기관으로 이동
b. 진동법(vibration)
: 천천히 깊게 숨을 쉬도록 하고 입술 오므려 천천히 내쉴 때
흉벽을 진동하듯 흉부에 압력을 가하는 방법

2) 비기관 흡인(Nasotracheal suctioning)
(1) 구강흡인
- 청결 유지하면서 실시


(2) 기관흡인
- 무균적으로 실시

2. 호흡양상의 개선
1) 인공기도(Artificial airway)
(1) 구강인두 기도관 Oral airway, oropharyngeal airway
(2) 비강인두 기도관 Nasal airway, nasopharyngeal airway
(3) 기관내관 Endotracheal tube
(4) 기관절개관 Tracheotomy tube


2) 기관절개술(Tracheostomy, tracheotomy)
- 기관흡인


3) 흉관(chest tube insertion)과 가슴 닫힘 배출장치(closed
chest drainage system)

3) 가슴 닫힘 배출장치(closed chest drainage system)
• 정의
- 폐의 재 확장위해 가슴관 닫힘배출장치와 연결한 후
가슴막 안의 액체나 공기 제거 및 흉강내압 정상 회복
- 배출장치에 사용되는 물은 가슴막 안의 압력을 음압으로
만들어 일방향 밸브의 역할 함으로써, 가슴막안의 액체나
공기가 한 방향으로 배출되도록 함
• 목적
- 흉막강 내 공기나 액체 제거, 흉막강 내 정상 음압유지,
폐 재팽창 증진

(1) 가슴관 삽입법(chest tube)

• 폐의 재팽창위해 흉부 수술 후 삽입
• 2개의 가슴관 삽입방법
- 1번째 가슴관
. 공기 제거
. 수술 절개부위의 위쪽인 빗장뼈
가운데에서 2번째 갈비뼈 사이 삽입
- 2번째 가슴관
. 흉막강 아래 부분에 고여 있는
장액성 체액 제거
. 뒤겨드랑이선 따라 7~8번째,
8~9번째 갈비뼈 사이 삽입


(2) 닫힘배출장치(밀봉배액체계) : a+b+c로 구성

a. 배액병	. 배액병에 공기와 액체 배액 - 액체는 배액병 안에 남고, 공기는 밀봉관통해 두번째 밀봉병으로 배출
b. 밀봉병	. 배액병에서 배출된 공기는 밀봉병으로 들어와 공기방울 만듬 - 밀봉병 안의 파동은 호흡에 따라 오르내리는데 흉막강 내 압력 반영 * 파동이 보이지 않으면 폐가 재확장, 관이 꼬이거나, 폐쇄된 것 * 호기, 기침, 재채기 시 흉강내압 증가로 간헐적인 공기방울 나타남 . 긴 투명관 300mL 소독된 물, saline 담긴 병속에 2cm 잠기도록 함 - 물에 잠기면 one-way valve로 작용하여 밀봉병의 공기는 배액병 으로 이동할 수 없게됨
c. 흡인 압력 조절병	. 밀봉병에서 나온 공기는 밀봉병의 짧은관 통해 세번째 흡인조절병으로 들어감 . 조절병에 있는 나머지 짧은 관은 흡인기에 연결 . 조절병에 대기 중의 공기가 들어올 수 있는 긴관이 물속에 잠겨 있으 므로 항상 물방울 발생 . 물에 잠긴 유리대롱의 높이가 흡인압력 - 20㎝ 잠기면 흉곽으로 전달되는 압력이 -20㎝H2O

밀봉배액의 구조

A. 흉관 삽입 시 간호
- 흉관 삽입은 통증 심하므로 삽입30분 전 진통제 투여
- 흉관 삽입 후 폐쇄드레싱 실시


B. 닫힘 배출장치 하는 환자의 간호
① 닫힘배출장치 기구 위치
- 항상 환자의 가슴보다 낮은 높이(70~90cm 아래)
② 환자의 자세
- 반좌위, 가슴관 쪽으로 눕힐 때 튜브 눌리거나 꼬이지 않도록
③ 가슴관 연결관의 길이
- 일어나 앉거나 돌아누울때 알맞은 길이
④ 가슴관의 개방 유지 자주 관찰
- 호흡에 따른 물기둥의 움직임(oscillation) 관찰하여 흉관의
개방성(patency) 확인
⑤ 닫힘배출장치의 밀폐 유지
- 배액기구는 대기에 개방되지 않도록 완전히 밀폐되어야 함
⑥ 흡인압력 조절
- 가슴막 안의 공기나 체액 배액하기 위해 흡인기 사용 경우
가슴막 안의 압력은 보통 -10~-20cmH2O로 유지
⑦ 배액량 측정
- 공기량 : 측정어려움
- 체액 : 배액병에 모아지므로 배액의 양 측정
⑧ 가슴막 안의 기능 관찰
a. 밀봉병
- 안의 물속에 잠긴 긴관의 물의 파동(tidaling) 관찰
b. 흡인압력 조절병
- 긴 투명관에서 계속적으로 발생되는 물방울
⑨ 배액병의 교환
- 장기간 배액 시 정기적으로 멸균된 새로운 배액병으로 교체
* 배액병에 600cc 정도 배액된 경우, 배액 성상의 변화가 있을 경우,
* 환자운동 시 무게 감소가 필요할 경우
⑩ 흉관의 잠금
- 환자 곁에 15~20cm 길이의 겸자 항상 준비
⑪ 감염예방
- 닫힘배출장치 통해 장액성 삼출액 잘 배출
- 무균적으로 닫힘 가슴관 관리
⑫ 기침과 심호흡 및 운동
- 심호흡과 기침 주기적으로 실시
- 팔의 관절가동범위 운동 격려
☞ 활동 시 닫힘배출장치를 휴대걸이에 넣고 걷도록 하고,
흡인기에 연결되지 않아도 배액 됨

C. 가슴관의 제거
① 제거 시기
- 흉부 X-선 촬영으로 폐 재팽창
- 배액물 완전히 배출된 것 확인
- 보통 수술 후 2~3일 경과된 시점
② 제거시 간호
- 관 제거하기 전 24시간 동안 흡인 중단, 중력에 의해 배액
- 제거 15~30분 전 통증 예방 위해 투약 실시
- 제거 시 심호흡, 잠시 숨을 참도록 하면서 가슴관 제거
☞ 가슴막안으로 공기가 유입되지 않게 가슴관을 제거하는 것과
동시에 준비해놓은 거즈로 상처를 덮은 후 넓은 반창고를 붙여
공기유입 막음
- 무균의 바셀린 거즈로 밀폐 드레싱 실시
- 흉관 제거한 후 흉부 X-선 촬영
: 기흉과 체액의 재축적 여부 확인

(3) 합병증
a. 흉관의 위치 이상
- 밀봉배액병 관찰, 폐 전체의 호흡음 청진, 배액물질의 양
측정하여 흉부배액 잘되는지 확인
b. 폐부종
- 다량의 흉막액 축적이나 기흉을 가진 대상자의 경우
허탈된 폐가 빠르게 팽창할 때 발생
c. 저혈압
- 체액을 너무 빠른 속도로 제거하면 미주신경반응(혈관이완)
에 의해 발생
d. 피부감염
- 드레싱 교환하는 동안 엄격한 무균술 적용
e. 폐렴
- 체위변경이나 재채기, 심호흡 하지 않거나, 유발 폐활량계
(incentive spirometer) 적절하게 사용하지 않은 경우
f. 운동부족으로 어깨 강직

3. 가스교환 증진
1) 산소요법(Oxygen therapy)
2) 소형 분무요법(Mini-nebulizer therapy)
3) 간헐적 양압호흡
(Intermittent positive-pressure breathing, IPPB)
4) 비침습적 양압환기
(Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)
5) 유발폐활량계(Incentive spirometry)를 이용한 호흡운동
6) 기계환기 관리(Mechanical ventilation)

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