간호조무사, 간호사 간호직 등 대비 성인간호학 요약 정리 5. 환기장애(2)

4. 폐암(lung cancer)

1) 정의
• 폐에 생긴 악성 종양
• 기관지, 세기관지로 부터 발생하므로
90%이상 (bronchogenic carcinoma)
• 전체 암 발생의 10.2%, 4위
• 전세계적으로 암사망 첫 번째 원인
• 50세 이상에서 급증
남성>여성(3~4배)
• 조기발견 드물고 쉽게 전이경향
→ 생존율 저조한 편
• 여성 흡연인구 증가로 폐암 빈도 증가

2) 원인
(1) 흡연
- 가장 중요한 원인 : 약 85%
- 폐암 발병율 : 흡연량에 비례, 흡연자(15~80%)> 비흡연자
(2) 비흡연자
- 폐암 환자 약15%, 주로 선암
- 여성(1.3) > 남성, 더 젊은 나이에 발생
(3) 간접 흡연 : 주류연, 부류연 때문
(4) 대기오염과 석면, 라돈, 비소, 니켈, 산화철, 우라늄, 크롬같은
중금속, 산업장 발암 물질
(5) 유전적 요인
- 가족력(2~3배 ) > 가족력 없는 경우
(6) 만성 호흡기질환자, 폐흔
- COPD, IPF(미성숙 혈소판 분획), TB


3) 병태생리
• 유형(조직학적 모양에 따라)
(1) 소세포암(25%)
(2) 비소세포암(75%)
- 선암
- 편평상피세포암
- 대형암(대세포암)

(1) 소세포폐암(small cell lung cancer)(SCLC)
- 15~20% of lung cancer, Central location
- Doubling time : 29 days
- Metastasis at the time of diagnosis
- 악성도 강하고 증식속도 빠름
- Heavy smoker

(2) 비소세포 폐암(non-small cell lung cancer) (NSCLC)
. 폐암 환자의 약 80%
. 조기에 진단시 수술적 치료 통해 완치 기대
. 미국암협회 비소세포암 단계

① 선암(adenocarcinoma)
- 40% of lung cancers, 가장 큰 발생빈도
- Non-smoker and women
- Peripheral location(폐 주변부)
- Doubling time : 161 days
- 조기에 혈관과 림프절 침범,
원발 병소가 작은 경우에도 원격전이 가능성

② 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)
- 30% of lung cancers
- Smoking and men
- Central location(기관지)
- Doubling time : 88 days

(3) 대세포암(large cell carcinoma)
- 4~10% of lung cancers
- Peripheral location
- Doubling time : 88 days
- More likely metastasis than squamous
cell carcinoma
- 세포 크기 대체적 큼, 빠르게 증식·전이
- 비소세포암이지만 예후 나쁜 편


4) 예후
- 암의 유형, 조기발견 여부, 치료 가능성, 단계에 따라 다름
- 예후 나쁜 경우
* 진단받기 전 6개월 동안 체중감소 많을수록
* 면역체계 손상 있을 경우
- 소세포암 5년
- 편평 상피암 근치적으로 절제한 경우 5년 생존율 35~40%
- 선암 및 대세포암 25% 정도

5) 증상과 징후
• 폐암 종류, 발생부위, 전이 여부에 따라 다름
• 기침 : 폐암 환자 50~75%
객혈 : 25~50%
흉통(가슴통증) : 20%
호흡곤란 : 25%
• 암이 세기관지 말단부와 말초혈관 신경 침범
- 흉부, 어깨 등의 통증 발생
• 편평 상피암과 소세포암(중심부에 발병)
- 객혈
• 소세포암은 심낭 침범하여 심낭삼출액, 심낭압전
- 심장리듬변화
• 말초에 발생
- 초기 증상 없이 흉막에 증상 발생

6) 진단
• 조직 확진
- 조직검사, Bronchoscopy, PCNA, EBUS
• 병기결정
- Chest CT, PET-CT, Brain MRI, Bone scan, Mediastinoscopy,
EBUS
• 골수검사(SCLC)
- BM aspiration/biopsy(select patients)
(1) 흉부 X선검사
- 가장 먼저 사용, 5mm 이상 되어야 발견
- 고립 폐결절 보이면 CT촬영 실시
(2) 흉부 전산화 단층촬영(CT촬영)
- 종양 크기, 주변조직 및 장기와의 관계
- 정확한 해부학적인 위치 파악, 임파선 전이 여부 확인

(3) 기관지경 검사
- 세포학적 검사나 조직검사 시행 위함
- 기관지 내 암조직의 침범 여부 확인, 종양 위치 확인
(4) 세포검사(cytology)
- 객담 도말검사
- 경피적 미세침흡인 세포검사(PCNA)
(5) 병기 판정 위한 추가 검사
- bone scan, 뇌 자기공명영상(MRI)
- 종격동(가슴세로칸) 내시경
- 양전자방출 단층촬영(Positron Emission Tomograpy)
- 복부 컴퓨터 단층 촬영 및 초음파 검사
- 폐기능검사
- 기관지 내시경 초음파(endobronchial ultrasound, EBUS)
- 폐관류 스캔(lung perfusion scan)
- 단일 광자 방출 단층촬영술(SPECT)

7) 치료
• 치료원칙
- 종양세포 유형, 병기에 따라 수술, 방사선, 화학요법,
기타 증상완화 위한 방법 적용
(1) 수술적 치료
- 암의 진행 정도(병기), 전신상태, 폐기능, 나이, 수술 후
예상되는 삶의 질 등을 고려하여 결정
(2) 방사선 요법(Radiation therapy)
- 종양이 흉곽 내에 제한적, 국소적일 때 효과적
- 절제 불가능한 암, 환자가 수술 불가능할 경우
(3) 항암요법(Chemotherapy)
- 소세포암 치료방법
- 수술과 병행하는 보조요법(수술 후 예방적으로 실시)
- 비소세포암 전이되었을 때 선택

(4) 면역요법
- 암을 억제하는 면역기능 자극하여 항종양 효과 치료법
- 단독으로 좋은 효과 기대 어려움
- 방사선 요법과 화학요법의 보조요법으로 실시
(5) 레이저 요법
- 폐암에서 기관지 폐색 완화시키기 위해 사용
(6) 광역학 치료(photodynamic therapy)
(7) 기도내 스텐트 적용술(airway stenting)
- 단독으로 사용 또는 호흡곤란, 기침, 또는 호흡기 폐쇄의
일시적인 완화위해 다른 치료와 함께 사용
(8) 한냉치료(cryotherapy)
- 냉동으로 세포 파괴하는 요법

8) 간호
(1) 약물요법
• 기관지확장제와 corticosteroid
- 기관지 경련, 염증, 부종 감소시키기 위해
• 점액용해제(mucolytics)
- 짙은 점액과 객담 제거
• 항생제 - 세균감염
(2) 산소요법 - 저산소혈증 시 산소공급
(3) 통증관리
- 통증 사정 및 진통제 투여(24시간 지속투여가 가장 효과적)
- 비약물요법
: 체위변경, 냉·온 찜질, 기분전환, 심상요법 등
(4) 흉강천자(thoracentesis) & 흉막유착술(pleurodesis) 실시
(5) 호스피스 완화 간호 : 말기폐암 대상자 및 가족

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5. 가슴막염(흉막염, pleurisy)

1) 정의
- 흉강내 정상적으로 존재하는 흉수가 비정상적으로 증가
2) 유형
(1) 건성 가슴막염(pleurisy, fibrinous pleurisy)
- 늑막 급성 염증상태, 늑막액 증가 않음, 늑막 삼출물 없음
① 원인
- 폐렴, 폐결핵, 흉부외상, 암, 폐경색 등
② 증상
- 가슴막 통증
* 흡기시 두가슴막이 서로 마찰하여 심호흡, 기침 시 심함
* 날카로운, 마치 칼로 찌르는 듯한 통증(stabbing pain)
- 청진 시 늑막 마찰음 : 셀로판지가 파동치는 소리
- 얕은 호흡으로 환기 저하
- 전신쇠약, 고열, 오한

(1) 건성 가슴막염(pleurisy, fibrinous pleurisy)
③ 진단
- 흉부 X-선검사, 객담검사, 흉강천자, 흉막생검
④ 치료
- 원인되는 질병 확인하여 치료
- 안정, 대증치료
- 통증 감소위해
* 침범받은 쪽 가슴지지, 자세 취하게 하면서 기침하도록 교육
* 통증 심한 경우 늑간신경 차단(intercostal nerve block)
- 약물 : 진해제, 진통제

(2) 습성 가슴막염(pleural effusion, wet pleurisy)
• 늑막액이 비정상적으로 증가하는 상태
- 염증으로 인해 늑막 삼출물 축척
- 비농성, 가슴막안에 5L 정도의 가슴막액 고임
① 원인
a. 늑막 형성 증가
- 모세혈관 압력 증가할 때(예: 왼심장 기능상실),
- 모세혈관 교질삼투압 감소할 때(예: 간부전, 신부전),
- 가슴막과 가슴막안에 염증 있을 때(예: 감염, 종양)
b. 늑막 흡수 감소
- 림프계의 기능 손상 있을 때(예: 폐색) 축적

② 증상
- 원인에 따라 다르고 갑작스럽게 또는 서서히 발생
- 폐용량 감소
☞ 흉막액 비정상적으로 증가하여 흉막 내 공간 차지하기 때문
- 흉막성 흉통(pleuritic chest pain)
- 호흡곤란
☞ 다량의 흉막삼출액 고였을 때 침범받은 쪽 폐 허탈로 발생
- 객담없는 마른기침
- 기관지 자극 : 흉막액이 폐 압박하여 발생
- 삼출액 있는 부위 호흡음 감소 & 소실
- 삼출액으로 인해 타진 시 둔탁음(dullness)
- 흉막액 부위에서 에고포니(egophony)
: 폐경화일 때 청진으로 들을 수 있는 염소울음과 비슷한 소리
- 창백함, 피로, 체중 감소, 허약, 고열

③ 진단
- 병력, 신체검진
- 가슴막 생검
- X-선 촬영 : 흉부 측와위 촬영(lateral decubitus view)
➜ 소량의 가슴막 삼출액(150mL 이하)
* 흉막액 300 mL 정도 고일 때까지 X-선상 잘 보이지 않음
* 흉부 측와위 촬영은 흉막액 이동으로 100 mL 이하 발견
- 초음파, chest CT
- 가슴막 천자 등
- 폐기능 검사
- 동맥혈가스분석

④ 치료 및 간호
- 원인 질환 완화에 중점
- 휴식시 비농성 가슴막 액은 자연히 흡수
- 가슴막 천자 & 가슴막 유착(흉막유착, pleurodesis)
- 이뇨제 사용
- 증상 관찰
* 호흡곤란
* 가슴막 통증 완화 유무
* 가슴막 삼출액 재발생
- 자주 재발하는 경우 흉막강의 space 없애기 위해
a. 흉막절제술(pleurectomy)
: 장측 흉막에서 벽측 흉막을 외과적으로 제거
b. 흉막유착술(pleurodesis)
: Tetracycline, nitrogen mustard 등을 흉막강에 주입하여
벽측 흉막과 장측 흉막 유착

6. 공기가슴증(기흉, pneumothorax)
1) 정의
- 흉막강 내 여러 원인으로 인해 공기가 축척 되어 호흡곤란,
흉부통증 등의 증상 일으키는 상태
2) 원인
- 흉막 천자 잘못했을 때
- 가슴 수술 시 사고로 생긴 외상
- 양압 환기로 인한 압력외상(barotrauma)
3) 종류(원인에 따라)
- 자연기흉(폐쇄기흉) : 외상없이 저절로 발생
- 외상성기흉(개방기흉) : 외상에 의해 발생

폐쇄성기흉	개방성기흉	긴장성기흉
. 기관, 기관지, 폐포 등의 호흡기도 파열되어 가슴막안으로 공기가 들어가는 형태	. 가슴벽에 생긴 외상성 상처 통해 가슴막안으로 공기가 들어가는 형태	. 개방성, 폐쇄성기흉의 합병증으로 발생

(1) 폐쇄성기흉(Closed pneumothorax), 자발기흉
① 정의
- 가장 흔한 형태
- 외상 이외 다른 원인(예: 폐결핵, COPD, 선천적 허약)으로
흉막 안으로 공기가 축적되어 폐가 허탈
② 특성
- 10대 후반~30세, 키가 크고 마른 남자에서 잘 발생
- 흡연 경험자, 가족력
③ 원인
- 흉막하 소기포
- 기타 요인
* 천식, 폐렴, 폐농양, 백일해, 폐암등 폐질환 있는 경우
* 기침, 스트레스, 긴장 등으로 폐포가 파열되어 발생
④ 증상
- 급작스럽고 날카로운 흉막통(흡기시)
- 기침, 호흡곤란, 얕고 빠른 호흡, 힘이 드는 가쁜 숨
- 혈압 하강, 약하고 빠른 맥박
- 손상된 쪽 폐의 호흡음 감소나 소실
- 병변 흉부의 과공명음
- 불안, 초조, 불안정, 발한, 창백함 또는 청색증
⑤ 진단
- X-ray(세로칸 변위와 폐의 허탈 확인)
⑥ 치료
- 기흉치료
- 가슴 X-선 촬영
: 공기가슴증에서 회복될 때까지 정기적으로 검사하여
폐의 재팽창 유무 관찰
- 동맥혈액 가스분석
- 산소요법 : 호흡곤란 완화

(2) 개방성 기흉(open pneumothorax)
① 정의
- 외상에 의해 흉막강 내로 공기 유입 및 흉막내압 증가하여
폐의 일부분 또는 전체가 허탈된 상태
② 원인
- 자상, 총상 등의 사고
- 흉곽천자, 중심정맥압 측정을 위한 튜브 삽입의 합병증
- 밀봉배액배출장치 연결관 빠졌을 때
③ 증상(합병증)
- 종격조동(mediastinal flutter), 긴장성 기흉
- 손상된 쪽 흉곽에서 과다공명음, 기관변위
- 빈맥, 저산소혈증, 청색증, 목과 흉곽 상부에 피하기종
④ 진단 : X-ray(공기량과 가슴내 구조물 위치 확인)
⑤ 치료
- 밀봉배액장치 : 공기 제거하여 폐 재팽창 위함
- 예방적 항생제투여 : for 감염 방지

(3) 긴장성 기흉(tension pneumothorax)
① 정의
- 손상된 폐조직 통하여 흡기 시 가슴막으로 공기가 들어가지만
호기 시 공기가 나오지 못하는 매우 심한 공기 가슴증
② 원인
- 흉곽 둔기외상(blunt chest trauma)
- PEEP에 의한 기계적 환기, 밀봉배액, 중심정맥관 삽입
③ 증상(세로칸 변위로 인한 증상 나타남)
- 청색증, 심한 호흡곤란, 후두와 기관의 변위 등.
- 심한 경우 정맥귀환 방해로 심박출량 줄어 혈압 잴 수 없음
④ 진단
- X-ray(세로칸 변위 확인)
- 목 하부 기관 부드럽게 촉진(후두와 기관 변위 확인)
⑤ 치료 : 밀봉배액장치(공기 제거하여 폐 재팽창)
⑥ 합병증 : 농흉(항생제 투여)
⑦ 간호 : 밀봉배액 장치 환자간호와 동일

7. 흉부외상
• 가슴외상
- 외상성 사망의 약 25% 해당, 이중 50% 이상은 의료기관에
도착하기 전 사망
- 가슴외상의 5∼15%에서 개흉술 필요
나머지는 기본적인 소생술, 기관삽관, 흉관삽입 등으로 치료
1) 원인
- 추락, 기계사용, 총이나 칼 같은 무기 사용, 교통사고 등
- 재채기나 기침 심하게 하다가 갈비뼈 골절
→ 호흡 할 수 없음, 심장박출 능력에 영향 미침
2) 종류
- 천공외상/ 비천공 외상(개방성 상처의 유무에 따라 결정)
3) 진단
- 병력 확인, 신체검진, X-선 촬영, 심전도
4) 합병증
- 기흉, 혈흉, 혈기흉, 동요가슴, 종격동 기종, 종격동 변위,
피하기종, 갈비뼈골절, 가로막 외상, 심장압전, ARDS, 쇼크,
심한 통증, 호흡곤란, 저산소혈증 등
5) 치료
(1) 기도유지
- 기도개방위해 기침 시간당 1회, 심호흡 장려, 인공기도 삽입
(2) 산소 투여
- ABGA결과 산소 투여, 호흡용이 위해 상체 상승
(3) 수액 요법 : 손실된 혈액 보충
6) 간호중재
(1) 진통제 투여
- 심호흡과 기침 할 때 흉통 감소, 진정제 Meperidine 투여
(2) 관찰
- 폐부종, 심장과 폐합병증, 호흡곤란, 통증, 객혈, 흥분등

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8. 폐좌상(pulmonary contusion)
• 가장 흔히 발생하는 치명적인 흉부외상
• 폐실질 손상으로 폐부종 및 폐포내 혈액 유출로 폐기능 상실
1) 원인
- 교통사고 시 빠른 감속 및 압궤상 때문
☞ 폐좌상으로 인한 간질성 출혈은 폐포 내 출혈 유발
2) 임상증상
- 무증상, 점점 늑골골절, 연가양 흉곽, 가슴부위 멍
- 객혈, 호흡음 감소, 악설음, 천명음
3) 진단
- 흉부 X-선 : 24∼48시간 동안 손상 나타나지 않을 수 있음
☞ 폐엽이나 폐실질 불투명하게 뿌옇게 보임
- 흉곽 CT scan

4) 치료와 간호
- 치료목표
: 환기와 산소화 유지
- 중심정맥압(CVP) 주의깊게 사정 & 수분섭취 조절
- 호기말양압(PEEP, 기계적 환기) 사용
: 호흡억제 대상자 폐 팽창 위함
- 간호
* high Fowler 체위로 호흡 용이
* 호흡상태와 활력징후 관찰
* 심호흡과 기침 권장, 기관흡인
* 폐렴 등 감염 예방 위해 감염징후 관찰
* 신체적 상태 안정될 때까지 침상안정

9. 갈비뼈 골절(Rib fracture)

1) 정의
- 늑골에 직접적인 타격, 강한 압력에 의해 발생
- 흉부외과에서 가장 흔히 볼 수 있는 질환, 4~9번째 늑골 다발
2) 원인
- 낙상, 교통사고(70∼80%) 등 외상으로 흉부에 손상
- 재채기 또는 심한 기침으로 인한 긴장, 분쇄성 손상
3) 증상
(1) 호기와 촉진 시 골절부위에 국소적 통증과 압통
- 5~7일 후 완화
- 심호흡, 기침 시, 움직일 때 더 악화
. 통증 감소시키기 위해 얕은 호흡
. 심호흡, 기침, 비활동으로 분비물 축적, 환기 감소
. 폐포의 산소화 작용 저하
. 폐 허탈되어 무기폐, 폐렴, 저산소혈증, 고탄산증 발생
(2) 폐손상 시 선홍색 객담

4) 진단
- 흉부 X-선
5) 합병증
- 손상 후 24∼48시간 이내 흉부 X-선촬영 통해 확인
- 혈흉, 기흉, 폐렴, 무기폐
6) 치료 및 간호
• 치료목표
- 적절한 환기 유지하기 위해 통증 감소
(1) 합병증 없으면 특별한 치료없이 자연 치유(3∼6주)
(2) 반좌위 : 호흡 용이
(3) 진통제 투여
- 통증 경감하여 호흡 증진, 호흡억제 진통제 제외
- 통증 심한 경우 : 늑간신경차단(intercostal nerve block) 실시
(4) 심호흡 격려, 며칠 간 힘든 일 삼가하도록 교육

10. 동요가슴, 연가양 흉곽(flail chest)
1) 정의
- 심한 가슴 압궤손상(crushed chest)으로 복합적으로 늑골이
골절되어 가슴의 정상 움직임 장애
- 가슴 손상 중 가장 심한 상태, 교통사고 시 사망하는 주원인
- 사망률(40%) 높고, 매우 위험
2) 원인
- 교통사고 시 발생
- 늑골이 양측으로 골절되어 호흡 시 흉벽의 다른 부위와
독립된 운동양상 보임
3) 진단
- 흉부 시진
- 역리운동에 대한 관찰 및 흉부 촉진
- 동맥혈 가스분석검사
- 흉부 X-선
4) 증상
- 흉곽의 역리운동(paradoxical movement)
- 기흉, 혈흉, 혈기흉 동반
- 통증 심해지면 제한된 호흡과 비효과적인 기침
- 얕고 빠른 호흡, 호흡곤란, 빈맥, 안절부절못함, 청색증,
저혈압, 고탄산혈증, 호흡성산증 등
5) 치료 및 간호(호흡 기능장애 정도에 따라)
(1) 응급처치 : 일시적인 방법
(2) 기계적 환기
- 저산소혈증 시
- 보통 10~14일간 유지(장기적 호흡요구 시 기관절개술 시행)
(3) 통증 완화
- 골절된 늑골 고정(외부고정법)
- 늑골신경 차단술 혹은 진통제 투여(meperidine)
(4) 기도 개방 유지(흡인) 및 산소공급
- 무기폐, 폐렴 예방
(5) 밀봉흉곽배액
(6) 저혈량쇼크 감시
- 활력징후, 수분과 전해질 균형 주의 깊게 관찰
(7) 동맥혈 가스분석 검사
- 효과적인 호흡 유지
(8) 전해질 검사
- 전해질 불균형 예방
(9) 흉부 X-선 촬영
- 가슴상태 파악
(10) 횡경막 파열이나 출혈이 계속될 때 개흉하여 수술로
내적 고정 시도(internal fixation).

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