간호조무사, 간호사 간호직 공무원 등 대비 성인간호학 요약 정리 12. 백혈구 질환환자 간호

12. 백혈구 질환환자 간호

 

1. 호중구 감소증(neutropenia)
• 혈중 백혈구 수치가 정상 수치(혈액 1㎕ 당 4,000~ 10,000개
이하로 감소되어 있는 상태, 심한 호중구 감소
- 백혈구 감소증(leukopenia)
: 백혈구에서 호중구 수가 차지하는 비율이 크기 때문에
백혈구 감소증은 호중구 감소증(neutropenia)
- 과립 백혈구 감소증(granulocytopenia) 동일명
• 비교적 드문 질환
- 여자>남자

정상	호중구 감소증
. 4,000~11,000/mm3	. 2,000/mm3 이하

 

1) 원인

- unknown
- 주요원인
* 약물의 독작용, 과민반응
* 항암제, 면역억제제로 인한 의원성 원인
- 기타 호중구 감소증 추정 요인

• 약물	. 항암제(항대사제, 알킬화제, 항종양성 항생제) . 항생제(phenylbutazone) . 향정신성 및 항우울제(clozapine, imipramine) . Zidobudine(AZT)(AIDS치료) . 기타(gold, penicillamine, mepacrine, amodiaquine)
• 혈액질환	. 특발성 및 주기성 호중구 감소증, 재생불량성 빈혈, 백혈병, 거대적아구성 빈혈
• 자가면역장애	. SLE(전신성홍반성낭창), 류마티스성 관절염, Felty 증후군
• 감염	. 바이러스(간염, 인플루엔자, HIV, 홍역), . 세균(장티푸스, 속립성 결핵)
• 기타	. 패혈증, 골수침윤증(암종, 결핵, 림프종), 비장기능 항진증, 영양결핍(cobalamin, folic acid)

2) 증상

- 호중구 수 500/mm3 이하 감소시 세균침범에 매우 취약
- 감염발생 부위
: 인후와 구강점막, 피부, 항문 부위, 호흡기 등
- 감염 증상
: 인후통, 연하곤란, 인후나 구강점막의 궤양성 병변, 설사,
항문 압통, 질소양감, 분비물, 호흡곤란, 기침 등
➜ 조기에 항생제 치료 신속하게 필요
➜ 치료 않을 경우 발열, 오한, 패혈증, 패혈성 쇼크 등 치명적
치료 지연 시 1주일 내로 사망

3) 진단검사

- 혈액검사
* 백혈구 감소증 : 4,000/mm3 이하
* 호중구 감소 현저 : 2,000/mm3 이하
- 골수검사
: 과립구 감소
- 비인후객담, 소변, 혈액, 대변 등 검체물 배양
: 감염 시 양성반응
- 호중구 감소를 초래하는 약물에 노출된 병력
: 잠재적으로 위험한 약물을 복용하는 경우가 많기 때문에
최근 6~12개월 동안 복용한 모든 약물 조사
- 소변, 혈액, 목과 구강궤양 부위 분비물 등의 배양검사
: 세균 검출

4) 치료

• 치료목표
- 호중구 감소 초래하는 원인 규명
• 감염시 원인균 확인
- 항암제 원인 : 항암제 투여 중단
- 독성 물질 원인 : 물질 중단
• 예방 및 치료적 항생제 투여
- 항생제 치료 미실시 할 경우 사망률 80%
• 조혈성장인자(G-CSF, GM-CSF) 투여
- 과립구의 성숙과 분화 자극 위함
• 보호적 격리술 적용
- 손씻기, 방문객 제한, 독방사용, HEFA filtration, LA
• 항진균제
- 호중구 감소기간에 진균 감염의 위험성이 있음
- 광범위항생제의 투여에도 발열이 호전되지 않을 경
• 과립구 수혈 : 항생제에 내성이 있는 경우

 

5) 간호

• 목표
- 감염 예방, 병원체에 노출되는 것 최소화
• 감염 징후 관찰
- 발열 상태 및 절대 호중구 수
- 활력징후 측정(4hr) : 패혈증 증상 확인(fever 확인)
- 체온 38℃ 이상이면 즉시 의사에게 보고
• 감염예방
- 정맥주사 시 피부준비 철처히
- 환자와 접촉자 모두 손씻기 철처, 독방사용
- 방문객, 감기 또는 전염성질환 직원 출입 제한
- 개인위생 및 잠재적인 감염 위험성에 대해 교육
- 가능하면 침습적 의료시술 제한 : 정맥천자, 도뇨, 관장 등
- 관장 금지 : 직장점막에 상해 가능성, 감염과 농양 예방
- 고단백, 고비타민, 고탄수화물 식이

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2. 백혈병(leukemia)
• 혈액과 골수, 비장, 림프절 등의 조혈기관에 미분화된 백혈병
세포들이 비정상적으로 증식하는 혈액의 악성질환
- 혈액 세포 중 백혈구에 발생한 암
• 특징
- 비정상적인 백혈구(백혈병 세포) 과도하게 증식하여 정상적인
백혈구와 적혈구, 혈소판 생성 억제
☞ 처음에는 백혈병 세포가 골수에 제한되어 있으나,
점차 말초혈액 및 다른 기관과 조직 침범
- 점진적으로 진행, 치료하지 않으면 결국 치명적 상태로 진전
- 주로 감염, 출혈과 같은 합병증에 의해 사망
• 모든 연령 집단에서 발생
- 성인 백혈병(10)> 어린이(1)
- 매년 30,800명 정도가 이환

 

1) 원인
- unknown
- 단일 요인이 아니라 유전적, 환경적 요인 포함한 다양한
요인들이 복합적으로 관련
- 기타
* 이온화 방사선, 화학물질&약물 노출, 바이러스
* 골수 저형성(hypoplasia: 혈액세포의 생산 감소),
* 유전적 소인(Down, Bloom, Fanconi, Klinefelter 증후군 등)
* 항암제, 면역학적 요인, 환경적인 요인 등

 

2) 병태생리

∙ 정상골수 : 체내 요구에 맞게 혈구 증식, 성숙 ∙ 줄기세포 : 성장인자 도움으로 골수성, 적혈구성, 림프구성 경로 따라 분화

∙ 단일 줄기세포의 악성 변화 - 백혈구 세포 천천히 증식하면서 정상적으로 분화되지 않음, 수명 증가, 골수에 축적

➜

∙ 조절기능 상실, 기능 이상으로 백혈구 세포가 골수에 축적되면 다른 정상 혈구세포의 증식 어려움

➜

∙ 백혈구 세포는 골수에서 정상 조혈요소를 대치하게 되므로, 적혈구와 혈소판 생성 억압 - 심한 빈혈, 비장비대, 출혈장애 발생

➜

∙ 비정상 백혈구 혈액순환하면서 간, 비장, 림프절 등 기관에 침윤

 

3) 분류
• 백혈병세포의 분화성숙도와 임상경과 : 급성과 만성

급성 백혈병		만성 백혈병
. 세포 성숙에 결함이 있는 미숙세포 증식이 특징 . 급속한 경과 .		보다 성숙한 형태의 백혈구가 이상 증식되는 형태 . 임상경과가 완만하게 진행되는 경우
. 증식된 백혈구의 형태(기원)에 따라
골수성	림프성	골수성	림프성
급성 골수성 백혈병	급성 림프성 백혈병	만성 골수성 백혈병	만성 림프성 백혈병
미숙한 과립구 골수에 축척	미숙한 림프구 골수에 축척	성숙한 과립구 골수, 혈액, 비장 축척	비정상적인 B림프 구가 림프절에 축적

- 백혈병세포 혈구 : 림프구성과 골수구성

 

(1) 급성 골수성백혈병(acute myelogenous leukemia: AML)

❶ 정의
. AML의 다른 용어로 급성 비림프구성백혈병, 급성 과립구성백혈병
. 미숙한 과립구가 비정상적으로 증식하여 골수에 축적
➜ 비정상적인 백혈병 세포는 정상 조혈과정 방해
➜ 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소 초래
❷ 특징 및 호발연령
. 골수나 말초 혈액에 골수아세포(myeloblast) 20% 이상 차지
. 유병률 : 인구 10만명당 3.7명, M > F (4.6 vs 3.0)
. 모든 연령 발병, 주로 청소년기, 55세 이후에 발병(15∼39세)
. 전체 백혈병 1/4 정도, 성인 급성 백혈병 85% 차지
❸ 증상
. 갑작스럽게, 극적으로 발생
. 과립구의 전구세포인 골수아구(myeloblast)의 이상 증식 특징
∙ 골수부전에 의한 증상 : 심각한 감염, 출혈, 빈혈, 뼈 통증
- 적혈구, 혈소판 감소, 골수와 비장의 과형성증 보임

 

❹ 치료 및 간호
∙ 치료
- 빠른 시간내 백혈병세포 제거, 관해 유도
- 항암화학요법, 수혈, 조혈모세포 이식
∙ 간호
- 감염예방
* ANC(Absolute Neutrophil
Count) 관찰
* 격리 및 방문객 제한
- 출혈예방: PLT 관찰
❺ 예후
- 치료 안하면 2달 이내 사망
- 평균 생존기간 : 13개월
- Five-year survival varies from 15–70%
- relapse rate varies from 33–78%, depending on subtype

 

(2) 급성 림프성백혈병(acute lymphocytic leukemia: ALL)
❶ 정의
- 미성숙 림프구, 림프아구와 비슷한 백혈병 림프아구
(leukemic lymphoblast cell)가 골수에 축적된 상태
➜ 정상적인 골수계 생성 문제
. 백혈구조혈(myelopoiesis: 백혈구 생성),
. 적혈구조혈(erythropoiesis: 적혈구 생성),
. 거대핵구조혈(megakaryopoiesis: 혈소판 생성)
❷ 특징 및 호발연령
- 어린이 백혈병 중 가장 흔하게 발생
. 소아기의 가장 흔한 악성질환, 사망원인 중 2위
. 2∼10세 사이 호발
- 성인에서 발생되는 급성 백혈병의 약 15% 차지

❸ 증상 및 징후
. 출혈, 발열 등의 증상이 갑작스럽게 또는 점진적 피로
및 허약과 함께 잠행적으로 나타남
∙ 골수 Lymphocytes 증식
∙ 간 비대, 비장비대, 림프절 비대
∙ 중추신경계 및 고환 침범
- 백혈병적 뇌막염은 지주막에 백혈병 세포가 침윤되어 발생
❹ 치료 및 간호
. 항암화학요법
❺ 예후
. 50% 어린이 5년 생존

 

(3) 만성 골수성백혈병(chronic myelocytic leukemia: CML)
❶ 정의
- 성숙한 과립구가 골수, 혈액, 비장에 비정상적으로 과다축
적되는 악성 장애
- 많은 양의 악성과립구가 말초혈액으로 다량 이동되어
간이나 비장에 침윤
❷ 특징 및 호발연령
- 환자의 90%에서 골수에 특징적인 염색체 변화
: 염색체 9번과 22번 사이의 유전물질이 상호 전위되어
필라델피아 염색체(Philadelphia chromosome) 존재
- 30∼50세 발병, 나이가 들면서 증가
- 점진적인 발병과 진행 잠행성, 만성기는 4년 정도 지속
☞ 70%정도는 가속 단계로 진행되어 위기 초래

❸ 증상 및 징후
- 무증상(20%), 피로, 야간발한
- 비장비대(90%), 간비대(50%), 흉골압통(80%)
- 백혈구증가증
- 골수검사 : 필라델피아 염색체 발견(95%)
- 임상경과는 점진적 진행하면서 치료에 대한 반응 좋아
증상 개선되면 정상적인 사회생활 할 수 있음
❹ 치료 및 간호
- 치료 : 동종 조혈모세포 이식, 항암화학요법
- 간호 : 환자상태와 증상에 따른 간호
❺ 예후
- 예후 : 급성으로 변하면 항암제 반응 안하며 사망
- 평균 생존기간 : 3~4년

 

(4) 만성 림프성백혈병(chronic lymphocytic leukemia: CLL)
❶ 정의 및 병태생리
- 성숙한 림프구가 골수내 과도하게 증식되어 정상적인 혈액
세포의 생산을 방해하는 질환
❷ 특징 및 호발 연령
- 잠행성으로 발병, 건강검진에서 우연히 발견
- CLL 초기단계는 무증상 상태로 진행되는 경우 많기 때문에
다른 질환을 진단하는 과정에서 처음 발견됨
- 성숙형의 비기능적 림프구의 증식 특징,
침범되는 림프구는 B세포
60~80세 이상 성인, 노인에서 흔함

❸ 증상 및 징후
- 비교적 경미한 증상
- 적혈구&혈소판 감소, 림프구 증가증(Lymphocytosis)
- 림프절 비대 및 간, 비장비대
- 피로감, 식욕부진, 체중감소, 발열
- 완화와 악화의 교대
❹ 치료 및 간호
- 치료 : 경하면 치료하지 않음, 심하면 화학요법
❺ 예후
- 생존기간 7~15년 이상도 가능

 

4) 증상
• 기본적으로 골수 기능저하와 백혈병 세포 장기 내 침윤 관련
• 골수장애
- 비정상 세포의 골수침윤에 의해 정상 혈액세포 생성 방해
: 빈혈, 혈소판 감소증, 백혈구 수와 기능 감소에 따른 증상
- 미분화된 비정상 백혈구들이 골수 내에 과도하게 증식
(1) 빈혈
- 점막, 손톱, 손바닥, 피부 창백, 피로, 권태감, 가쁜호흡,
호흡곤란, 빈맥, 심계항진, 심잡음, 기립성저혈압, 활동 감소
(2) 출혈
- 점상출혈, 하지와 발 반상출혈, 타박상, 잇몸출혈, 혈뇨,
망막출혈 등
(3) 감염
- 비정상적&미성숙한 백혈병 세포

(4) 간, 비장비대
(5) 고요산혈증
- 치료약물에 의해 비정상적인 백혈병 세포 다량으로 파괴
⇉ 혈중요산 증가
(6) 중추신경계 침범 증상
- 비정상적인 백혈병 세포가 중추신경계 침윤
(7) 심리적 문제
- 예후 불량으로 대상자와 가족 극심한 불안
- 장기간 입원으로 외로움, 격리감, 무료함 등 경험
(8) 기타
- 림프절 병변, 관절부종과 통증, 체중감소, 식욕부진, 오심,
대변의 잠혈반응, 장음저하와 변비 등

 

5) 진단
(1) 전혈구검사(CBC)
- Hb, Hct, WBC : 감소 또는
- WBC : 정상 또는 상승 20,000∼100,000/mm3 다양
☞ 비정상적인 백혈병 세포 수치가 높을수록 예후 나쁨
(2) 골수천자, 골수생검
- 백혈병 확인, 유형 진단
(3) 혈액응고검사
- fibrinogen, 응고인자 감소
- PTT(partial thromboplastin time) 증가
- 혈액응고시간(clotting time) 지연
(4) 골수세포의 염색체 분석(Chromosome analysis)
- 미성숙 형태 백혈구 밀집되어 골수세포 전체적으로 증가
- 백혈병 유형, 예후 예측, 치료효과 평가 등
- Philadelphia chromo-some : 만성 골수성백혈병 진단 도움

(5) 방사선검사
- 증상에 따라 침범부위 방사선 촬영
* 호흡곤란 호소, 폐 침윤 의심 : 흉부 X-선검사
* 골격계 침윤 의심 : 골격 X-선 검사
(6) 말초혈액 도말검사
- 미성숙 아세포 형태의 비정상적 백혈구 증가
(7) 요추천자나 CT
- 암세포가 혈액, 골수 외 부위로 전이 여부 확인
- 환자의 약 5%정도에서 중추신경계 침범 보임
(8) 림프계 검사(림프관 조영술, 림프절 생검)
- 악성병변의 위치 확인, 형태 정확히 분류하기 위함
(9) 심리사회적 상태
- 대상자는 질병의 결과에 대하여 불안과 두려움 느낌

 

6) 치료
• 백혈병의 유형, 예후, 질병의 진행에 따라 결정
• 치료목적
- 골수기능 정상적으로 회복시켜 증상 완화 & 감염 예방

 

7) 간호
• 백혈병환자는 감염 및 출혈 위험성, 피로, 통증, 영양부족,
체액부족 등 중요한 간호
. 재발방지
약한 항암제
투여
(1) 화학요법
- 항암제 : 몇 가지 약물 조합하여 투여
- 투여량 : 환자에 따라 효과적인 치료가 될수 있도록 조절
- 급성 백혈병에서 화학요법 단계별로 시도
(2) 중추신경계 치료
- 백혈병 세포의 중추신경계 침입 경로 unknown
(3) 방사선요법
- 백혈병 세포가 중추신경계, 피부, 직장, 종격동, 고환에
침투했을 때 항암화학요법의 보조수단으로 사용
(4) 조혈모세포이식(hematopoietic stem cell transplantation)

 

7) 간호
• 백혈병환자는 감염 및 출혈 위험성, 피로, 통증, 영양부족,
체액부족 등 중요한 간호

 

(1) 감염 예방

- 백혈병 대상자에게 치명적
- 종류
a. 자가감염
. 대상자가 보유하고 있는 정상 세균이 과다성장하여
신체내부로 침투
b. 교차감염
. 다른 사람이나 환경으로부터 미생물 침입
- 감염의 증상 관찰
• 활력징후, 혈액검사(호중구 수, 백혈구 수), 배양검사 소견
• 호흡상태: 호흡곤란, 기침, 가뿐 호흡
• 배뇨상태: 배뇨 시 작열감, 빈뇨, 긴박뇨
• 정맥주사부위 8시간마다 사정
• 피부와 점막의 발적, 열감, 분비물
• 구강상태

 

- 감염의 예방과 치료를 위한 조치
• 드레싱 교환, 카테터 삽입 등 처치 시 엄격한 무균술 적용
• 처방에 따라 항생제 투여
• 충분한 수분과 영양 섭취하도록
• 심호흡과 기침 실시
• 감염의 증상과 징후를 의료진에게 보고
• 방에 꽃이나 식물을 두지 않도록 함
• 생과일이나 익히지 않은 채소의 섭취 금지
• 방문객 출입 제한
• 필요시 역격리
- 절대 호중구 수치가 500/mm3 이하이면 laminar air flow가 있는
1인실에 격리
• 근육주사 금지
- 피부를 손상시키고, 세균의 침입로 농양 형성할 수 있으므로 피함
• 2∼4시간마다 부드러운 칫솔이나 약솜을 이용하여 구강간호 실시
• 좌욕과 회음부 간호 실시

 

(2) 출혈 예방

• 혈소판감소증
- 출혈 초래하여 생명 위협하므로 출혈 예방하는 것 중요

출혈 예방위한 관찰	출혈 예방 위한 조치
• 출혈, 저혈량성 쇼크 증상 • 소변, 대변, 구토물 잠혈 검 사결과 • 혈액검사결과 - 혈소판 수치, - 프로트롬빈 시간, - 부분 트롬보플라스틴 시간, - 섬유소원, 섬유소 분해산물	• 면도날 사용, 직장체온 측정, 관장 등 금지 • 전기면도기 사용, 칫솔 부드러운 것 사용 • 정맥, 근육 혹은 피하주사 금지 • 침습적인 처치 최소화, 천자부위 최소한 5분 이상 압박 • 손상받지 않도록 안전한 환경 유지 • Aspirin, 다른 항응고제 사용하지 않도록함 • 비타민 K 풍부하고 부드러운 음식 제공 • 변비 예방하도록 함 • 필요시 혈소판이나 신선동결혈장과 같은 혈액제제 투여

(3) 에너지 관리
- 피로 예방, 최상의 기능 할 수 있도록 에너지 조절
- 수면습관과 수면시간 확인, 필요하면 낮잠 자도록 함
- 방문객 수 제한, 필요하면 방문 금지
- 충분한 에너지 얻을 수 있도록 영양 섭취
- 휴식권장, 에너지 수준 최고일때 활동 계획
- 자기관리나 간호활동에 대한 대상자 반응 확인
- 필요시 농축적혈구 수혈
(4) 통증완화
- 골수에 백혈병 세포 침윤되고, 축적되면 골막통증 발생
: 진통제 투여
- 침윤된 백혈병세포 감소
: 항암화학요법 실시

 

(5) 식이
- 식욕부진, 방사선치료&항암화학요법으로 오심, 구토, 구내염,
인후통 등으로 영양부족 문제 발생
- 오심과 구토시 진토제 투여
* 식사전 미리 투여
* 증상 계속되면 24시간 동안 지속적으로 투여
- 구내염, 인후통 심하면 진통제 투여
- 좋아하는 음식 소량씩 자주 제공
- 필요에 따라 총비경구영양(TPN) 제공
- 소아, 청소년 경우 성장 지연, 체중 감소 시 고단백·고칼로리
- Corticosteroid의 약물부작용으로 체액 정체 시 저염식이
(6) 수분섭취
- 항암화학요법제 투여로 백혈구 파괴 증가하면서 요산 생성
- 열과 발한 경우
- 섭취량&배설량 관찰, 체중 측정하여 수액균형
- 1일 3,000∼4,000mL 필요

 

(7) 신체상의 변화관리
- 항암화학요법, 방사선요법 등으로 신체상 변화
: 환자 대응능력 저하
- 탈모증(alopecia)
: 일시적, 머리카락이 다시 자랄 때까지 가발, 스카프, 모자
☞ 자아개념 증진
(8) 대상자 교육
- 의학적 중재가 필요한 증상과 징후, 가정간호시 주의사항,
일상생활과 직업, 활동과 휴식, 피해야 되는 약물 등
(9) 효과적인 대응증진
- 대상자의 대응능력 계속 사정
- 대상자 및 가족과 신뢰관계 확립하여 지지