간호조무사, 간호사 간호직 공무원 등 대비 성인간호학 요약 정리 10. 혈액계 구조와 기능,진단검사

10. 혈액계 구조와 기능,진단검사

Ⅰ. 혈액의 구조와 기능

1. 혈액계
• 혈액과 혈액을 형성하는 조직(골수, 비장, 간)으로 구성
• 주요기능

. 물질운반 (transportation)	• 폐에서 조직 세포로 산소운반 • 위장계에서 조직 세포로 영양소 운반 • 조직이나 세포로 호르몬 운반 • 대사노폐물(예: CO2, NH3, urea)을 폐, 간, 신장으로 운반
. 항상성 조절 (regulation)	• 체액과 전해질 균형 유지 • 산-염기 균형 조절 • 체온조절
. 신체 보호 (protection)	• 병원체나 기타 이물질 침입 방어 • 혈액응고 통한 지혈

• 혈액장애
- 저산소증, 출혈, 감염 등의 문제 초래



1. 혈액(blood)
• 체액의 일부를 구성하는 일종의 결합조직
- 심장과 혈관 통해 전신 순환
- 물질 운반, 항상성 조절, 신체 보호 3가지 주요한 기능 수행
- 혈장과 혈구세포로 구성


1) 혈장(plasma)
. 혈액의 55% 구성, 액체부분
. 기능 : 체액량 유지, 단백질, 전해질 등 운반
. 구성 : 물(92%), 단백질(6∼8%), 전해질, 가스, 영양소 및 노폐물 등
. 혈장내 단백질 성분
① 알부민(Albumin): 혈장 단백질의 60%, 혈장 교질삼투압 유지
② 글로불린(Globulin): 당단백(glycoprotein), 지단백(lipoprotein)
③ 피브리노겐(Fibrinogen): 혈액응고의 주요인자

(1) 적혈구(RBC, Red Blood Cells, Erythrocytes)
. 혈액의 40%, 혈액세포 중 가장 많은 비율 차지
. 적혈구수 : 성별, 연령, 건강상태에 따라 다양
. 혈액 1 mL당 약 450∼580만 개
. 적혈구 무게의 약 95% 혈색소
- 혈색소(hemoglobin)
* globin(단백질 성분) + 붉은색의 헴(heme)(철분)
* 혈액 100 mL당 약 14g
. 무핵, 도넛이나 구명보트와 비슷한 모양(biconcave disk)
. 주요 기능
- 산소와 이산화탄소 운반
- 산-염기 균형 유지
. 정상 범위 : 420만~610만/mm3

① 적혈구
. 골수에서 형성
- 골수는 하루에 몸무게 1kg당 30억개의 적혈구 방출
. 망상적혈구(reticulocyte) 형태로 혈중에 방출
- 미성숙 적혈구, 2~4일간 혈액 순환하면서 성숙적혈구
(erythrocyte)로 성장
☞ 망상적혈구 수는 골수의 적혈구 생성능력 평가 지표

② 적혈구 생성(erythropoiesis)
. 세포의 산소요구와 대사활동에 의해 조절
. 저산소증에 의해 자극
- 신장에서 합성되는 적혈구형성인자(erythropoietin)에 의해 조절
☞ 골수를 자극하여 적혈구 생성 증가
. 영양상태
- 철분, 비타민(B12, B6, C, E, 엽산, 리보플라빈, 판토텐산, 티아민), 구리,
아미노산, 탄수화물 등 필요
☞ 적혈구 형성과정에서 부족할 경우 적혈구생성 저하되어 빈혈 발생
③ 적혈구 파괴(Hemolysis)
. 골수, 간, 비장 등에서 파괴
- 단핵구나 대식세포에 의해 노쇠한 적혈구들이 파괴되어
혈액 순환에서 제거
- 평균수명 : 120일

. 적혈구 파괴되면
- 혈색소 : 헴(heme) + 글로빈(globin) 분리(대식세포에 의함)
* heme 성분 중 철분
: 골수로 돌아가 새로운 혈색소 생성에 사용
* 포르피린(porphyrin)
: heme으로부터 분리되어 간에서 bilirubin으로 전환
. 적혈구 파괴 수
- 1분에 약 1억 8천만 개의 노쇠한 적혈구 파괴,
동시에 같은 수만큼 새 적혈구 생성되어 보충
. 적혈구 생성이 손실, 파괴 유지하지 못할 경우
- 산소운반능력 저하되어 저산소증 초래
➜저산소증은 적혈구형성인자 방출 자극하여 골수에서 적혈구 생성 촉진

④ 비타민 B12와 엽산의 대사작용
. 비타민 B12와 엽산은 DNA 합성에 필요
- 하나라도 부족하면 비정상적인 거대적혈구 생산
. 비타민 B12, 엽산 : 음식 통해 흡수
* 비타민 B12
: 위에서 내적인자와 결합하여 원위회장(distal ileum)흡수
* 엽산
: 근위소장(proximal small intestine)에서 흡수

(2) 백혈구(WBC, White blood cells, leukocytes)
. 무색의 핵을 가지고 있는 구형세포, 골수 줄기세포에서 유래
. 생성 : 골수, 임파절, 망상내피세포 조직
. 정상 백혈구 수 : 5,000~9,000개/mm3
. 기능 : 세균, 이물질로 부터 신체 보호
. 분류 : 원형질 내 과립의 유무에 따라


① 과립구(60%) : 세포질내 과립 있음
- 염색의 친화성에 따라 3가지 구분

호중구 (neutrophil)	. 백혈구의 55∼65% 차지 . 식균작용(phagocytosis) . 수명 : 8일, 짧음
호산구 (eosinophil)	. 백혈구의 1∼3% . 알레르기반응 동안 항원-항체 복합체 형성하는 기능 . 기생충 감염 시 저항적 역할
호염기구 (basophil)	. 백혈구의 0.3∼0.5%, 제한된 식균작용 . 비만세포와 함께 헤파린, 히스타민, 염증매개물질을 혈중으로 방출

② 무과립구(40%) : 림프구와 단핵구는 과립 없음

림프구 (lymphocyte)	. 백혈구의 30% 차지 . 림프절, 소장&비장 림프조직, 흉선 림프조직에서 생성 . 수개월-수년간 생존, 소수의 경우 수주에서 수개월 수명 . 주요기능 : 면역반응과 관련 - T와 B세포 : 세포성 및 체액성 면역
단핵구 (monocyte)	. 백혈구의 3∼8% 차지 . 백혈구 중 가장 큰 세포로 골수에서 생성 . 손상부위에 두번째로 도착하는 백혈구 - 강력한 식균세포 . 체액성 및 세포성 면역 활성화

(3) 혈소판(Platelet, Thrombocytes)
. 혈액성분 중 가장 작은 혈구, 무색깔, 직경 약 2∼4 μm
. 골수의 줄기세포에서 분화된 거핵구(megakaryocyte)로 부터
분화된 다음 혈소판으로 성숙되어 혈류로 나옴
. 혈소판 수 : 15~45만/mm3개
. 혈소판 생성 & 파괴

혈소판 생성	혈소판 파괴
. 간, 신장 생산 호르몬인 혈소판생 성인자(thrombopoietin)가 거대핵 세포 자극하여 생산 . 수명 5∼9일	. 비장과 세망내피계에서 대식세포 에 의해 파괴

. 주요 기능
- 혈액응고기전에 중요한 역할
- 지혈작용
- 응괴퇴축(clot retraction)에 관여

2. 혈액을 형성하는 부속기관

1) 골수(Bone marrow)
• 적혈구, 백혈구, 혈소판 등 혈액세포를 생산하는 조혈기관
- 혈구세포의 생산, 즉 조혈(hematopoiesis)
• 뼈의 중심부를 채우는 부드러운 물질
- 모든 뼈속에 존재, 해면골(spongy bone)의 내측과 장골의
(long bone) 중심부 이룸
• 체중의 4∼5% 차지
• 분류
- 적골수(red marrow)
. 중요한 조혈기관으로 활발하게 혈구 생산
. 성인에서 적골수는 주로 납작하고 불규칙한 뼈들
- 편평골(흉골, 골반, 견갑골), 장골의 말단 부위에서 생성
- 황골수(yellow marrow)
. 대부분 지방으로 구성, 혈구생성에는 관여 않음

1) 골수(Bone marrow)
• 조혈단계

- 1단계	. 골수에서 분화되지 않은 미성숙세포인 줄기세포(stem cell) 만들어짐
- 2단계	. 줄기세포가 위임줄기세포(committed stem cell)로 분화 . 위임줄기세포가 분화되기 위해서는 특정한 성장인자 필요 - 적혈구로 성숙되기 위해 신장에서 만드는 적혈구 조혈인자 필요 : erythropoietin - 백혈구와 혈소판 성숙에도 다른 성장인자들 필요 * 백혈구 조혈인자, 성장인자 : filgrastim, lenograstim, 호중구 및 과립구 세포군 촉진인자 (G-CSF) * 혈소판 : thrombopoietin ☞ 적혈구, 백혈구, 혈소판은 각기 다른 혈액세포이지만 모두 줄 기세포에서 분화

2) 비장(spleen)
• 조혈에 중요한 보조기관
- 조혈조직으로서 혈구의 생성과 파괴에 관여하는 중요한 역할
• 림프계 중에서 가장 큰 기관 25% 차지, 혈관 많이 분포
• 비장기능 : 4영역
a. 조혈기능
- 태아기 동안 적혈구 생산
b. 여과기능
- 여과에 적합한 구조를 가지고 있어 항원 제거하고, 결함이 있거나
노쇠한 적혈구를 파괴하여 혈액 정화
- 파괴된 혈색소로부터 유리된 혈색소를 포획하여 골수로 되돌려줌
으로써 철분 재이용을 가능하게 함
c. 면역기능
- 유아와 어린이 : 항체의 일차적 자원으로 작용
- 성인 : 림프구와 단핵구, 혈장세포 및 항체 생성
d. 저장기능
- 적혈구와 혈소판의 주요 저장소
- 심한 스트레스 받을 때 저장된 혈구 배출

3) 간(liver)
• 지혈과 혈액응고에 필수적인 응고인자 형성
• 조혈에 중요한 역할
- 혈장단백과 응고인자 합성
: 프로트롬빈(prothrombin)과 대부분의 혈액 응고인자 생산
- 혈색소 성분 중 철분을 페리틴(ferritin)의 형태로 저장
- 소량의 적혈구 조혈인자 생성, cf. 신장 : 대부분 생성
- Hb ➜ bilirubine
bilirubine ➜ 담즙(bile)으로 전환되어 지방 소화 도움
• 장에서 비타민 K 형성하는데 결정적인 역할
- 비타민 K는 응고인자 II, VII, IX의 형성에 필수적
• 다량의 전혈과 혈액세포 저장

4) 림프계(lymphnode)

• 인체내로 침입하는 병원체나 종양 세포 등을 인지, 파괴시킴으
로써 질병으로부터 보호하는 기능을 지닌 신체기관
• 면역 기전
- 선천면역 : 비특이적 염증, 보체, 탐식세포 등
- 획득면역 : 림프계
• 림프계
- 가슴샘(흉선), 림프절(얕은목 림프절, 앞겨드랑 림프절,
깊은목 림프관, 오른림프관, 빗장 밑 림프관 등), 아데노이드,
편도, 페이에르판(Peyer’s patch) 등

3. 지혈과 혈액응고
• 지혈(hemostasis)
- 출혈(出血) 멎게 하는 것
- 지혈 기전의 3대 요소
: 혈관, 혈소판, 응고인자의 상호작용에 의해 손상된 혈관이
복구되면서 출혈 중지
• 지혈단계
- 혈관수축 반응, 혈소판 마개 형성, 응고덩어리 형성하기 위한
혈액응고의 과정

(1) 1차 지혈단계(primary hemostasis) = Vascular & platelet phase

① 혈관반응 - 혈관내피 손상되면 즉시 발생 - 혈액손실 감소위한 혈관 수축	② 혈소판 반응 - 혈관손상된 후 30초 이상 지난 후 일어남 - 혈소판 손상부위 유착단계(adhesion) - 혈소판 응집(aggregation)
• 혈관 손상 - 손상 부위 혈관 수축 - 세로토닌 분비 • 혈관수축 - 20~30분 지속 - 추후 혈소판 반응과 응고인자가 활성화될 수 있는 시간적 여유제공	• 혈소판 손상부위 유착 - 혈소판에서 분비하는 ADP(adenosine diphosphate), 칼슘, 트롬보산(thromboxane), 콜라겐혈소판 이 손상부위로 모이도록 자극 • 혈소판 응집 - 혈소판 응집하여 반고형적인 마개 형성 하도록 함 - 혈소판 마개는 연쇄반응을 일으켜 섬유소덩어리 형성하여 혈액응고 유도

(2) 2차 지혈단계(Secondary hemostasis)=Coagulation phase
• 혈소판 마개가 형성되어 응고단계가 활성화되면서 시작
① 응고 1단계

a. 내인계(intrinsic pathway)	b. 외인계(extrinsic pathway)
- 혈장에서 일어나는 반응 . 손상된 조직 : 인자 XII(Haegman 인자) 방출 → 혈소판으로부터 인자 Ⅺ(혈장 thromboplastin)전구물질 활성화 시켜 내적경로 시작 ∙ 혈소판 인지질이 factor 12, 11, 9, 8, 10, 5 및 Ca과 작용 → 혈장 thromboplastin 형성	- 조직에서 일어나는 반응 . 손상된 조직 : 인자 III(Tissue thromboplastin) 방출 → 칼슘 도움받아 인자VII(Proconvertin) 활성화하면서 외적경로 시작 ∙ 조직 유래 불완전 트롬보플라스틴이 factor 7, 10, 5 및 Ca와 작용 → 완전한 thromboplastin 형성

② 응고 2단계
- thromboplastin : Ca2＋의 존재 하에 프로트롬빈을 트롬빈으로 전환
③ 응고 3단계
- 트롬빈 : 피브리노겐(fibrinogen) 을 피브린(fibrin)으로 전환

(3) 섬유소 용해(fibrinolysis)
• 섬유소원(fibrinogen)
- 간에서 생산하는 비활성 단백
☞ 섬유소 덩어리가 계속 혈관내 남아 있게 되면 혈관 내막의
매끄러움이 상실되어 혈액이 흐를 때 다시 혈소판 혈전을
일으킬 수 있으므로 섬유소 용해현상 이루어져야 함
• 섬유소 용해과정
- 플라스미노겐(plasminogen) ➜ 플라스민(plasmin)으로
활성화됨으로써 시작
- 섬유소 용해가 과도하게 진행되면 출혈 유발
※ 플라스민(plasmin)
- 단백질 용해효소로서 섬유소의 섬유질을 소화하고 응고인
자들을 소모하여 혈관 내 응고찌꺼기를 제거해 주는 역할

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Ⅱ. 건강사정
1. 건강력

2. 신체검진

3. 임상 진단검사
1) 혈액학적 검사
- 혈구의 생성, 구조, 기능, 수명을 알기 위해 다양한 검사활용
(1) 전혈구 검사(complete blood count: CBC)
- 골수에서 생성되는 3가지 주요 혈구세포에 대한 정보제공
- 전혈구 검사에 포함되는 항목<표 11-6>
- 검사 시 약 7 mL 정맥혈 필요

3. 임상 진단검사
(2) 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate: ESR)
- 질병 상태, 염증상태 평가
- 증가 : 세포파괴가 증가되는 급성 및 만성 염증상태
악성질환, 심근경색, 말기신부전 상태


(3) 철분검사
① 혈청 ferritin
- 혈장내 유리 철분(free iron)의 양을 측정하는 검사
- 혈청내 철분량은 세포내 철분량에 비례
- 혈청내 ferritin 수치는 총 철분의 저장량 나타냄
② 총 철분결합능력(Total iron binding capacity, TIBC)
- 혈액내 이용 가능한 transferrin 양을 측정하는 검사
- transferrin의 30%가 철분과 결합
- 증가 : 철분결핍 상태, 유아, 임신, 혈액손실 등의 상태
- 감소 : 철분 과잉상태
(4) Schilling test
- 악성빈혈 감별 진단하는 검사법
(5) 쿰검사(Coomb’s test), 항글로불린검사(antiglobulin test)
- 혈청을 이용하여 적혈구 항원에 대한 항체 발견위한 검사
- 양성 : 혈액의 용혈반응(혈구가 깨지는 반응) 있다는 의미
• 직접 쿰검사(direct Coomb’s test)
- 적혈구에 대한 항체(항글로불린: antiglobulin)를 찾아내기
위한 검사
• 간접 쿰검사(indirect Coomb’s test)
- 수혈 전에 수혈하려는 혈청에 공혈자 적혈구에 대한 항체
있는지 찾아 내기 위한 검사
(6) 출혈과 응고검사

2) 골수 검사

• 골수의 조혈작용을 평가하는 검사
- 혈액질환을 진단하는 데 사용되는 가장 중요한 검사
(1) 목적
- 조혈작용 평가, 혈액질환 진단
(2) 방법
• 골수천자(bone marrow aspiration)
- 골수에서 세포나 골수액 흡인
- 골수천자 부위 : 장골능, 흉골
- 피부와 피하조직 및 골막 리도카인으로 국소마취
- 1~2mL 골수 뽑음
• 골수생검(bone marrow biopsy)
- 골수에서 고형조직이나 세포를 얻는 검사
- 생검 부위 : 장골능
- 검사 후 간호 : 지혈간호(압박, 모래주머니, 절대안정)


3) 림프절 생검

• 개방생검(open biopsy)
- 절개하여 림프절과 주위조직 절제
- 수술실이나 처치실에서 국소 혹은 전신마취로 진행
• 폐쇄생검(needle biopsy)
- 가는 바늘로 흡인하여 림프조직 분석
• 검사 후 간호
- 지혈간호
- 감염증상 확인
- 통증간호

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