13. 심혈관기능장애 아동의 간호
13.1.태아기 심장의 발달과 순환
1. 태아순환
태아순환이 생후의 순환과 다른 점은, 태아는 태반을 통해 모체로부터 산소를 공급받으며
동맥관(ductus areteriosus)과 난원공(foramen ovale)이 열려 있다는 것임.
2. 신생아순환
출생과 더불어 즉시 일어나는 혈역학적인 변화는 신생아가 외적 환경에 적응할 수 있게 해줌.
<출생 시의 심폐 생리적 적응>
구조출생 전 기능출생 후 기능태반산소와 이산화탄소의 교환순환에서 제거： 기능은 폐가 담
당한다(전신혈관 저항 증가).난원공좌우심방 연결
∙우심방의 산화된 혈액이 우심실과 폐순환으로 흐름과 동시에 좌심방으로 직접 흐른다.출생
후 기능적으로 곧 폐쇄된다.
∙그다음 영아기 동안에 조직의 융합으로 구멍이 막힌다. 폐확장되지 않았으며 폐혈류는 아
주 미량이다.약 2주 후에 충분히 환기된다. 폐순환은 CO2와 O2 교환을 제공한다(폐혈관 저
항 감소).동맥관폐동맥에서 하행 대동맥으로 직접 혈액을 흐르게 함으로써 폐를 통과하는
혈류가 우회한다.일반적으로 출생 후 기능적으로 곧 폐쇄되고 수주 후에 막힌다. 대동맥좌
심실과 폐동맥으로부터 산화된 혈액과 산화되지 않은 혈액을 혼합해서 받는다.좌심실로부터
산화된 혈액만 이동한다. 정맥관태반에서 태아순환으로 들어오는 혈액은 간을 통하여 하대
정맥이나 정맥관으로 직접 흐른다.출생 시에 폐쇄되어 정맥인대가 된다.
13.2.심기형의 생리적 효과
1.단락
좌심과 우심 또는 혈관 사이에 있는 비정상적인 혈액의 소통.
(1) 좌–우 단락
①좌측과 우측 사이 중격결손으로 좌측에서 우측으로 혈액이 흐르는 경우.
②심장： 우측 심부하 증가 → 맥박증가 → 심장비대.
③폐： 빈호흡, 호흡곤란, 폐부종, 호흡기 감염, 폐동맥압 상승.
(2) 우–좌 단락
①폐에서의 저항이 비정상적으로 높거나, 폐동맥 수축 시, 중격결손이 큰 경우 우측의 저산
소혈이 좌측으로 유입되는 경우.
②저산소증 유발, 적혈구 과다증, 혈전형성의 위험성 증가.
2. 구조적 폐쇄
①심장 내 밸브나 대혈관이 좁아져 있거나 막혀서 그 부분의 혈액통과가 어려운 경우.
②구조적 폐쇄로 인한 심기형： 대동맥협착, 폐동맥협착 등.
13.3.심혈관기능장애 아동의 사정
1. 간호력
건강력, 사회정서적 정보, 가족력, 과거력 등을 수집함.
2. 신체검진
(1) 계측： 활력징후는 심혈관계 사정의 필수적인 부분.
①정확한 혈압측정을 하기 전 약 5분간 안정을 취함.
②상지보다 하지혈압이 낮거나 양쪽 상지에서 혈압에 차이가 있는 경우 대동맥축착 의심.
③맥압 상승 시： 저혈압, 동맥관개존, 빈혈, 발열, 대동맥판 폐쇄부전증 의심.
④맥압 감소 시： 심부전증, 빈맥, 대동맥판협착증 의심.
(2) 시진
①환아의 전체적인 모습과 피부색깔 사정.
②창백증이나 반점형성： 혈관운동 불안정성, 말초의 관류저하 징후.
③청색증： 혈색소가 약 5g/100mL 감소 시, 입술이나 점막에 나타남.
(3) 촉진
①피부를 만져보고 따뜻한지, 차가운지, 건조한지, 축축하게 느껴지는지, 탄력성이 있는지
평가.
②순환상태 및 말초부종 사정.
(4) 청진
①제1심음(S1)： 이첨판과 삼첨판이 닫히는 소리, 수축기에 들림.
②제2심음(S2)： 대동맥판, 폐동맥판이 닫히는 소리, 수축기 말, 이완기 초에 들림, 호흡에
의해 영향 받음.
③제2심음 분열음(splitting)： 흡기 시 들을 수 있음.
④제3심음： 심실이완기 동안의 진동음, 정상아의 50%, 우심실부전증 시 청진 가능.
⑤제4심음： 제1심음 직전에 청진, 심실이완기 저항음, 동맥 또는 폐동맥판협착을 나타냄.
3.진단적 평가
혈액학적 검사, 심장검사.
13.4.심장수술 환아의 간호관리
1. 수술 준비활동
①심장결손과 수행될 수술에 대한 이해수준 측정.
②수술 전 검사로 가슴 방사선 사진, 심전도, 혈액검사 등을 하고 수분과 전해질의 불균형
이 발견되면 교정하고, 감염이 발견되면 적절한 치료를 받게 됨. 감염 시에는 심내막염 위
험 때문에 수술을 연기함.
③피부는 수술예정 수일 전부터 세심하게 닦아 줌.
④수술 전날 저녁에는 가벼운 식사를 한 후 자정 이후에는 아무것도 먹이지 않음.
⑤활력징후의 변화로도 감염이나 상기도감염, 울혈성 심부전을 감지할 수 있으므로 활력징
후의 변화가 있으면 즉시 의사에게 보고해서 수술을 연기하도록 함.
⑥마취를 촉진하고 아동의 정서적 이완을 도와주기 위하여 수술 전에 진정제 투여.
⑦부모와 다른 가족에게 환아가 수술하는 도중 대기실에서 기다리도록 하여 환아의 상태를
즉각적으로 알려 줄 수 있고 수술 직후에 집도의와 만나 이야기할 기회를 갖도록 해 줌.
2. 수술과정
①교정할 심장문제의 종류에 따라 개심술 또는 폐심술의 형태가 달라짐.
②개심술은 출혈이 없는 체외순환 작동 아래 수행되며, 수술이 진행되는 동안 대사율을 최
대한으로 낮추기 위하여 심한 저체온상태가 되도록 환아의 몸을 냉각시킴.
③교정술의 마지막 과정으로 봉합술을 하는 동안 중심정맥선은 물론 흉부도관이 삽입됨.
3. 수술 후의 간호관리
1)사정： 세밀한 관찰로 사소한 문제의 징후라도 발견하여 합병증을 조기 예방해야 함.
2)잠재성 간호진단： 심박출량감소, 조직관류저하, 가스교환장애, 비효율적 호흡양상, 체액과
잉, 체액결핍, 비효율적 가족대처 등.
3)간호계획과 중재
①활력징후 모니터.
②출혈의 관찰.
③심혈관기능 모니터.
④효율적인 호흡기능 유지.
⑤흉부도관 기능유지.
⑥수액 및 전해질 균형 모니터.
⑦정상체온 유지.
⑧동통관리.
⑨감염예방.
⑩신경학적 상태의 모니터.
⑪정서적 지지.
13.5.선천성 심기형의 종류
1. 폐혈류량 증가와 관련된 문제
1) 동맥관개존증
①태아기의 폐동맥과 대동맥을 연결하는 동맥관이 폐쇄되지 않으면 대동맥에서 폐동맥으로
좌–우 단락이 생기는 경우.
②선천성 심기형의 10%.
③임상증상： 왼쪽 흉골상부 경계선에서 기계적 소음, 좌심실 비대, 폐부종, 심부전증이 흔히
초래됨.
2) 심방중격결손증
①양쪽 심방을 막고 있는 심방중격에 비정상적인 통로가 있는 결손.
②좌심방의 압력이 더 높기 때문에 심방중격결손을 통해 혈액이 우심방으로 흐르고 그 결과
혈액이 우심방에 모여서 폐혈류가 증가하게 됨.
③전체 심기형의 9~10% 차지.
④임상증상： 좌–우 단락으로 나타나지만 합병증이 없는 한 나타나지 않음.
⑤작은 결손은 영아기에 자연 폐쇄되는 경우가 있으나, 단락이 크고 승모판 기능부전이 현
저할 경우에는 어려서부터 움직이면 숨이 차고 호흡기 감염이 자주 걸리는 경우도 있음.
3) 심실중격결손증
①두 개의 심실 사이 중격에 틈이 있는 결손. 전체 심기형아의 20% 정도 차지.
②좌심실의 혈압이 높기 때문에 수축기 동안 좌–우 단락이 이루어지므로 우심실에서 폐동맥
으로의 혈류가 증가됨.
③결손이 작으면 증상이 없을 수도 있으나, 클 경우에는 생후 1년 이내에 심부전증이 나타
나기도 함.
4) 대혈관전위증
①대동맥이 우심실에서, 폐동맥이 좌심실에서 나와 정상과 위치가 뒤바뀌어 두 개의 독립적
인 순환을 하는 심기형.
②산소화된 혈액은 폐순환을 거쳐 다시 좌심실로 돌아오고, 비산소화된 혈액은 두 개의 대
정맥을 통해 들어와 우심실에서 다시 체순환으로 재순환 .
③다른 결손, 즉 단락이 없으면 생명을 유지하기 힘듦. 대부분의 환아에게 난원공이 존재하
고, 동맥관개존증이나 심실중격결손이 있어 좌–우 단락으로 혈액이 섞여 생존이 가능함.
5) 전폐정맥 환류이상
①폐정맥이 좌심방에 정상적으로 연결되어 있는 대신 우심방에 연결된 결손.
②폐순환을 거쳐 산소화된 혈액이 다시 우심방으로 유입되는 현상을 나타냄.
③임상증상： 폐순환 저항이 증가하므로 청색증이 현저해지고 우심실부전증, 피로, 호흡곤란,
빈맥, 성장지연 등이 나타남.
2. 폐혈류량 감소와 관련된 문제
1) 폐동맥판협착증
①우심실의 출구가 협착되어 우심실의 수축기압이 비정상적으로 상승된 결손임.
②협착의 정도가 심하지 않으면 증상이 나타나지 않으나, 심한 경우 우심실부전증이 나타나
고 심박출량이 감소됨. 신생아의 경우 심한 경우 우–좌 단락 초래.
2) 팔로씨 4징
①4개의 결손이 복합되어 있는 형태： 심실중격결손, 폐동맥판협착, 대동맥의 우위
(overriding of aorta), 우심실비대증.
②팔로씨 4징후에서는 우심실 혈액이 폐동맥협착으로 저항을 받아 심실중격 결손을 통해
우좌단락이 이루어짐. 폐동맥협착에 대항하는 압력의 결과로 우심실이 비대되고 좌심실의
혈액이 산화되지 못한 것이므로 청색증이 나타남.
③팔로씨 4징의 임상증세： 청색증과 관련된 것이 대표적이며, 조직의 저산소증으로 인한 2
차적인 적혈구증다증, 손․발톱의 곤봉지, 신체적 성장지연을 보임.
④무산소증 발작(anoxic spell)： 산소포화도가 급격히 떨어지는 경우 호흡수와 깊이가 증가
하고 몹시 울며 청색증이 심해지고 뇌의 산소부족으로 실신하는 수가 있음. 뇌 발작 중에
뇌혈관 사고나 사망을 일으키는 수도 있고 반신마비를 일으키는 수도 있으므로, 이런 발작
이 자주 일어날 때는 조기수술을 요함.
3) 삼첨판 폐쇄
①삼첨판이 발달되지 않아 우심방과 우심실 사이의 통로가 막혀 있으며, 심방의 단락이나
그와 유사한 통로를 만들어 주지 못하면 생존이 불가능한 결손.
②청색증이 나타나며, 전체 심기형아의 약 2% 차지.
3. 체순환혈류량 감소와 관련된 문제(구조적 폐쇄)
1) 대동맥축착
①대동맥의 구경이 일부 좁아진 상태로 좌측쇄골하 동맥에 흔히 위치함.
②증상： 사지혈압 측정 시 하지혈압이 상지보다 낮고, 맥박도 약하게 만져짐. 하지의 피부
는 차고, 때로는 근육경련이 나타나며, 두통, 현기증, 졸도, 비출혈 증상을 보이기도 함.
2) 대동맥판협착증
①대동맥판이 비정상적으로 좁아진 결손.
②좌심실의 수축기압이 비정상적으로 높아 좌심실 비대를 초래하게 됨.
③증상： 협착이 심하지 않으면 증상이 나타나지 않는 경우가 많으나, 심한 경우 기절, 활동
에 대한 지구력 약화, 피로를 나타내고 영아에서는 심부전증이 초래되기도 함.
<확인문제>
01
심장수술 후 간호중재로 옳은 것은? (교과서 352~357쪽)
①진통제 투여는 가급적 줄이는 것이 좋다.
②밀봉체계를 환아의 심장보다 높은 위치에 장치한다.
③저혈량 방지를 위해 수술 직후에 수액주입을 충분히 한다.
④활력징후의 주의 깊은 모니터를 통해 출혈로 인한 쇼크 징후가 나타나지 않는지 살핀다.
해설 쇼크 징후들은 활력징후의 주의 깊은 모니터를 통해 발견된다. 흉부도관이나 절개
부위를 통한 과도한 출혈은 즉시 보고하여 전혈이나 혈소판 수혈을 하도록 한다.
02
팔로씨 4징의 형태를 잘 설명하고 있는 것은? (교과서 361쪽)
① 폐동맥판협착, 심실중격결손, 대동맥판협착, 동맥관개존
② 심방중격결손, 동맥관개존, 우심실비대, 폐동맥판협착
③ 심실중격결손, 폐동맥판협착, 대동맥의 기승(우위), 우심실비대증
④ 대동맥판협착, 심실중격결손, 대동맥의 기승(우위), 동맥관개존
해설 팔로씨 4징은 4개의 결손이 복합되어 있는 형태로 심실중격결손, 폐동맥협착, 대동
맥의 기승, 우심실비대증을 나타낸다.
03
다음 선천성 심질환 중 청색증이 나타나지 않는 것은? (교과서 357~364쪽)
① 팔로씨 4징후군 ② 대혈관전위증
③ 총동맥간증 ④ 심방중격결손
해설 청색증이 나타나지 않는 심질환에는 심방중격결손, 심실중격결손, 동맥관개존, 대동
맥협착, 폐동맥협착 등이 있다.
04
다음 중 태아순환의 특징이 아닌 것은? (교과서 342~343쪽)
①태아는 태반을 통해 모체로부터 산소를 공급받으며, 동맥관과 난원공이 닫혀 있다.
②우심실에서 폐동맥으로 나가는 혈액은 대부분(90%) 관을 통하여 하행대동맥으로 유입된다.
③폐는 확장되지 않았으며 폐혈류는 아주 미량이다.
④대동맥은 좌심실과 폐동맥으로부터 산화된 혈액과 산화되지 않은 혈액을 혼합해서 받는다.
해설 태아순환이 생후의 순환과 다른 점은, 태아는 태반을 통해 모체로부터 산소를 공급
받으며, 동맥관과 난원공이 열려 있다는 것이다. 부위를 통한 과도한 출혈은 즉시 보고하여 전혈이나 혈소판 수혈을 하도록 한다.
02
팔로씨 4징의 형태를 잘 설명하고 있는 것은? (교과서 361쪽)
① 폐동맥판협착, 심실중격결손, 대동맥판협착, 동맥관개존
② 심방중격결손, 동맥관개존, 우심실비대, 폐동맥판협착
③ 심실중격결손, 폐동맥판협착, 대동맥의 기승(우위), 우심실비대증
④ 대동맥판협착, 심실중격결손, 대동맥의 기승(우위), 동맥관개존
해설 팔로씨 4징은 4개의 결손이 복합되어 있는 형태로 심실중격결손, 폐동맥협착, 대동
맥의 기승, 우심실비대증을 나타낸다.
03
다음 선천성 심질환 중 청색증이 나타나지 않는 것은? (교과서 357~364쪽)
① 팔로씨 4징후군 ② 대혈관전위증
③ 총동맥간증 ④ 심방중격결손
해설 청색증이 나타나지 않는 심질환에는 심방중격결손, 심실중격결손, 동맥관개존, 대동
맥협착, 폐동맥협착 등이 있다.
04
다음 중 태아순환의 특징이 아닌 것은? (교과서 342~343쪽)
①태아는 태반을 통해 모체로부터 산소를 공급받으며, 동맥관과 난원공이 닫혀 있다.
②우심실에서 폐동맥으로 나가는 혈액은 대부분(90%) 관을 통하여 하행대동맥으로 유입된
다.
③폐는 확장되지 않았으며 폐혈류는 아주 미량이다.
④대동맥은 좌심실과 폐동맥으로부터 산화된 혈액과 산화되지 않은 혈액을 혼합해서 받는다.
해설 태아순환이 생후의 순환과 다른 점은, 태아는 태반을 통해 모체로부터 산소를 공급
받으며, 동맥관과 난원공이 열려 있다는 것이다.